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    30-Jan-2017

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WULFF KLINIKMATRATZEN WERTSCHPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - info@wulff-med.de - 04836 / 99641 -0 Grundwissen Dekubitus Dekubitus - Definition und Abgrenzung EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) und NPUAP (das amerikanische National Pressure Ulcer Advisory Panel) definieren Dekubitus wie folgt: "Dekubitus ist eine lokal begrenzte Schdigung der Haut und/oder des darunter liegenden Gewebes, in der Regel ber knchernen Vorsprngen, infolge von Druck oder von Druck in Kombination mit Scherkrften. Es gibt eine Reihe weiterer Faktoren, welche tatschlich oder mutmalich mit Dekubitus assoziiert sind; deren Bedeutung ist aber noch zu klren." Quelle: European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and Traetment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisorx Panel; 2009 Die Betonung liegt dabei auf der Ursache der Hautschdigung und ihrer Lokalisation. Nicht jede Wunde im Gesbereich zum Beispiel ist ein Dekubitus. Feuchtigkeit in Kombination mit Reibung fhrt gerade in Hautfalten des Steibeines sehr viel hufiger zu einer Mazeration der Haut. Allzu oft werden feuchtigkeitsbedingten Lsionen als Dekubitus bezeichnet. Erhebungen der Akademie fr Wundversorgung ergaben, dass mehr als zwei Drittel der dokumentierten Dekubitalgeschwre in Wirklichkeit keine sind. Quelle: G. Schrder Dekubitusprophylaxe. Was ist praktikabel? Was ist effektiv? in: Die Schwester Der Pfleger, Oktober 2010, Seite 946 ff. EPUAP und NPUAP definieren deshalb eine Reihe von Kriterien, die bei der Abgrenzung zwischen Dekubitus und feuchtigkeitsbedingter Lsion helfen: Ursachen Dekubitus Druck Scherkrfte Druck und Scherkrfte in Kombination Feuchtigkeitsbedingte Lsion Feuchtigkeit Ggf. in Verbindung mit Reibung Anmerkungen Treffen Feuchtigkeit und Druck bzw. Scherkrfte aufeinander, kann eine sogenannte kombinierte Lsion entstehen. Es handelt sich dann sowohl um einen Dekubitus als auch um eine feuchtigkeitsbedingte Lsion. WULFF KLINIKMATRATZEN WERTSCHPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - info@wulff-med.de - 04836 / 99641 -0 Seite 2 von 7 Lokalisation Dekubitus Fast immer ber Knochenvorsprngen (siehe Anmerkung 1) An Stellen, wo weiches Gewebe zusammen gedrckt wird (zum Beispiel Ernhrungssonden, Beatmungstuben, Urinkatheter) Feuchtigkeitsbedingte Lsion Unter Beteiligung von Reibung ber Knochenvorsprngen, wenn Druck und Scherkrfte ausgeschlossen werden knnen In Hautfalten (siehe Anmerkung 2) Als lineare, auf die Analrinne begrenzte Lsion Im Analbereich Anmerkungen 1. Bei starkem Gewichtsverlust knnen Knochen strker hervortreten. Die Haut betroffener Patienten muss gezielt beobachtet werden. ber die Internetseite des EPUAP gelangen Sie auf ein umfangreiches e-Learning-Tool zum Thema Dekubitus. Nach Anklicken des Pfeils neben "Pressure Ulcer Classification" finden Sie unter "Observation" (im senkrechten Men) und "Knochen" (im waagerechten Men) eine anschauliche Darstellung der Krpervorsprnge am menschlichen Krper. Beispiele fr Dekubitus an den verschiedenen Knochenvorsprngen erhalten Sie durch Anklicken der roten Kreisflchen. 2. Schdigungen in Hautfalten schwer bergewichtiger Personen knnen durch die Kombination aus Reibung, Feuchtigkeit und Druck entstehen. Es handelt sich dann um die oben beschriebene kombinierte Lsion. 3. Mindestens eine Lsion bei Kontaktgeschwren ist sehr wahrscheinlich durch Feuchtigkeit bedingt. Form Dekubitus Auf eine Stelle begrenzt (Ausnahme Analrinne) Zirkulre Wunden und Wunden mit einer regelmigen Form, wenn Reibung als Ursache ausgeschlossen werden kann (siehe Anmerkung 1) Feuchtigkeitsbedingte Lsion Diffuse, oberflchliche Pickel Zirkulre Wunden und Wunden mit einer regelmigen Form, wenn sie durch Reibung verursacht wurden (siehe Anmerkung 1) Anmerkungen 1. Auch Reibung kann, zum Beispiel an der Ferse, zirkulre Wunden bis hin zu tiefen Gewebeschden verursachen. Wichtig sind gezielte Anamnese und Beobachtung zur Klrung der Ursache. 2. Bei kombinierten Lsionen hufig unregelmige Wundform. WULFF KLINIKMATRATZEN WERTSCHPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - info@wulff-med.de - 04836 / 99641 -0 Seite 3 von 7 Tiefe Dekubitus Teilweiser Hautverlust bei Dekubitus der Kategorie II (siehe Anmerkung 1) Vollstndiger Hautverlust bei Dekubitus der Kategorien III und IV (siehe Anmerkung 2) Feuchtigkeitsbedingte Lsion Meist oberflchlich (teilweiser Hautverlust) Infektionen knnen Umfang und Tiefe der Lsion vergrern Anmerkungen 1. Abschrfungen entstehen durch Reibung, sind also kein Dekubitus. 2. Trifft Reibung auf feuchtigkeitsbedingte Lsion, kann es zu einem Verlust der oberen Hautschichten, zur Zerstrung oder zum Einreien von Hautteilen kommen. Dennoch liegt kein Dekubitus vor. Nekrosen Dekubitus Schwarzer nekrotischer Wundschorf ber normaler Muskelmasse an Knochenvorsprngen (wahrscheinlich Dekubitus der Kategorie III) Keine oder stark verminderte Muskelmasse unter der Nekrose (wahrscheinlich Dekubitus der Kategorie IV) Wahrscheinlich auch, wenn die Haut der Ferse noch intakt ist, es darunter jedoch blulich oder schwarz durchschimmert Feuchtigkeitsbedingte Lsion Keine Anmerkungen Nekrosen Beginnen ohne schwarze Rnder, entwickeln diese aber im Verlauf Weichen auf und ndern die Farbe (z.B. blau, braun. gelb, grau) Sind nie oberflchlich Achtung: Unterschied zwischen schwarzen Nekrosen und getrockneten Blutergssen beachten! Wundrnder Dekubitus In der Regel deutlich ausgeprgt (siehe Anmerkung) Feuchtigkeitsbedingte Lsion In der Regel diffus oder unregelmig Im Zusammenspiel mit Reibung oft eingerissen Anmerkungen Erhabene und verdickte Wundrnder deuten in der Regel auf alte Wunden hin. WULFF KLINIKMATRATZEN WERTSCHPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - info@wulff-med.de - 04836 / 99641 -0 Seite 4 von 7 Farbe Dekubitus Gertete oder, bei Personen mit dunkler Hautfarbe, bluliche oder lila erscheinende Haut , die sich nicht wegdrcken lsst (wahrscheinlich Dekubitus der Kategorie I) - (siehe Anmerkung 1) Rtung im Wundgrund durch Granulationsgewebe (wahrscheinlich Dekubitus der Kategorie II, III oder IV) Gelblicher Wundgrund durch nicht oberflchliche, aufgeweichte Nekrosen (wahrscheinlich Dekubitus der Kategorie II oder IV) Schwarzer Wundgrund durch nekrotisches Gewebe (wahrscheinlich Dekubitus der Kategorie III oder IV) Cremiger, dnner, oberflchlicher Belag (wahrscheinlich Dekubitus der Kategorie III oder IV) Feuchtigkeitsbedingte Lsion Ungleichmig verteilte Rtung der Haut, die sich Wegdrcken lsst; so lange Druck und Scherkrfte als Ursache ausgeschlossen werden knnen (siehe Anmerkung 1) Rosa oder weie Wundumgebung durch Mazeration Anmerkungen Zum Test, ob eine Rtung wegdrckbar ist oder nicht, eignet sich die Fingerdruckmethode oder eine transparente Druckscheibe. Grnliche Verfrbung deutet auf eine Infektion hin. Rote und trockene oder rote Haut mit weiem Schimmer weit auf eine Pilzinfektion oder Intertrigo hin. Desinfektionsmittel und Pflegeprodukte, wie Zinksalbe oder Eosine, knnen die Hautfrbung verndern. Klassifikation des Dekubitus Die Unterscheidung verschiedener Stufen bzw. Grade eines Dekubitus dient zur Beschreibung einer Gewebeschdigung und deren Tiefe. Eine solche Unterscheidung eignet sich jedoch nicht zur Beschreibung des Verlaufs einer Dekubituswunde und deren Heilung. In einer umfangreichen Recherche ermittelten Stausberg/Kiefer 2008 Hinweise auf 31 verschiedene Klassifikationen des Dekubitus. Zu 13 von ihnen konnten ausfhrliche Informationen beschafft werden. Der Schluss, den die beiden Wissenschaftler aus ihren Untersuchungen zu den 13 nher identifizierten Klassifikationen ziehen, ist einleuchtend: Sie weichen erheblich voneinander ab, selbst wenn sie ... auf eine gemeinsame Grundlage zurckgefhrt werden knnen. Unterschiede in der Anzahl der Klassen, in den Definitionen der einzelnen Stadien oder auch in den verwendeten Kriterien machen es fast unmglich, Populationen bei Verwendung unterschiedlicher Klassifikationen in Bezug auf den Dekubitus zu vergleichen. Schon die medizinische Beurteilung einer Wunde ist mit nicht unbetrchtlichen Unsicherheiten hinsichtlich Tiefe, Ausdehnung und Betroffenheit bestimmter Gewebe verbunden. Eine einheitliche Klassierung wird durch die Vielzahl an Klassifikationen zustzlich erschwert. Quelle: J. Stausberg, E. Kiefer Klassifikationen des Dekubitus, Deutsche Gesellschaft fr Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. 53. WULFF KLINIKMATRATZEN WERTSCHPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - info@wulff-med.de - 04836 / 99641 -0 Seite 5 von 7 Jahrestag der deutschen Gesellschaft fr Medizinische Informatik , Biometrie und Epidemiologie (gmds). Stuttgart, 15.-19.09.2008. Dsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. DocMI3-5 Kategorien eines Dekubitus nach EPUAP und NPUAP Im Folgenden wird ausschlielich die von EPUAP und NPUAP entwickelte gemeinsame internationale Definition und Klassifikation von Dekubitus vorgestellt. Da die bisher fr Dekubitus-Klassifikationen verwendeten Begriffe Stufen oder Grad bzw. Schweregrad ein Fortschreiten von I zu II, III oder IV unterstellten, wird in der aktuellen Leitlinie Dekubitus von EPUAP und NPUAP der Begriff Kategorie eingefhrt: Obwohl dies all denjenigen fremd erscheinen muss, die bereits an die anderen Begriffe gewhnt sind, hat Kategorie den Vorteil, dass der Begriff keine hierarchische Beziehung ausdrckt und daher die Vorstellung verlassen werden kann, dass eine Wunde sich von I nach IV entwickelt oder von IV nach I heilt. Quelle: European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and Traetment of pressure ulcers: quick reference guide. Washington DC: National Pressure Ulcer Advisorx Panel; 2009 deutsche bersetzung Bitte beachten Sie: Das EPUAP-Druckgeschwr-Klassifizierungssystem wurde als ein Leitfaden fr Klinikrzte bei der Bewertung von Patienten entwickelt, und als Grundlage fr sachkundige, klinische Entscheidungen in Bezug auf die Behandlung. Die Bereitstellung von spezialisierten, druckentlastenden Vorrichtungen knnte ein Faktor bei der Entwicklung eines allumfassenden Programms zur Pflege und klinischen Behandlung von einzelnen Patienten sein. Das EPUAP-Klassifizierungssystem wurde ausdrcklich nicht als ein Mittel zur Bewertung von einzelnen Produkten, die bei der Behandlung von Druckgeschwren verwendet werden, entwickelt. Zurzeit gibt es keinen eindeutigen Beleg dafr, welche Auflageflche die geeignetste fr einen bestimmten Druckgeschwrgrad ist. Dieser Ansatz ist falsch, irrefhrend und wird weder von EPUAP untersttzt noch befrwortet. Quelle: bersetzung der EPUAP-Pressemitteilung vom 13.10.2008 Kategorie I: Nicht wegdrckbare Rtung (Stufe/Grad I) Nicht wegdrckbare, umschriebene Rtung bei intakter Haut, gewhnlich ber einem knchernen Vorsprung. Bei dunkel pigmentierter Haut ist ein Abblassen mglicherweise nicht sichtbar, die Farbe kann sich aber von der umgebenden Haut unterscheiden. Der Bereich kann schmerzempfindlich, verhrtet, weich, wrmer oder klter sein als das umgebende Gewebe. Diese Symptome knnen auf eine (Dekubitus-)Gefhrdung hinweisen. Kategorie II: Teilverlust der Haut (Stufe/Grad II) Teilzerstrung der Haut (bis zur Dermis), die als flaches, offenes Ulcus mit einem rot bis rosafarbenen Wundbett ohne Belge in Erscheinung tritt. Kann sich auch als intakte oder offene/rupturierte, serumgefllte Blase darstellen. Manifestiert sich als glnzendes oder trockenes, flaches Ulcus ohne nekrotisches Gewebe oder Bluterguss*. Diese Kategorie sollte nicht benutzt werden um Blasen-, Verbands- oder pflasterbedingte Hautschdigungen, feuchtigkeitsbedingte Lsionen, Mazerationen oder Abschrfungen zu beschreiben. WULFF KLINIKMATRATZEN WERTSCHPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - info@wulff-med.de - 04836 / 99641 -0 Seite 6 von 7 * Blutergsse weisen auf eine tiefe Gewebsschdigung hin. Kategorie III: Verlust der Haut (Stufe/Grad III) Zerstrung aller Hautschichten. Subkutanes Fett kann sichtbar sein, jedoch keine Knochen, Muskeln oder Sehnen. Es kann ein Belag vorliegen, der jedoch nicht die Tiefe der Gewebsschdigung verschleiert. Es knnen Tunnel oder Unterminierungen vorliegen. Die Tiefe des Dekubitus der Kategorie/Stufe/Grad III variiert je nach anatomischer Lokalisation. Der Nasenrcken, das Ohr, der Hinterkopf und die Knchel haben kein subkutanes Gewebe, daher knnen Kategorie III Wunden dort auch sehr oberflchlich sein. Im Gegensatz dazu knnen an besonders adipsen Krperstellen extrem tiefe Kategorie III Wunden auftreten. Knochen und Sehnen sind nicht sichtbar oder tastbar. Kategorie IV: Vollstndiger Haut- und Gewebsverlust (Stufe/Grad IV) Totaler Gewebsverlust mit freiliegendem Knochen, Sehnen oder Muskeln. Belag und Schorf knnen vorliegen. Tunnel oder Unterminierungen liegen oft vor. Die Tiefe des Kategorie IV Dekubitus hngt von der anatomischen Lokalisation ab. Der Nasenrcken, das Ohr, der Hinterkopf und der Knochenvorsprung am Fuknchel haben kein subkutanes Gewebe, daher knnen Wunden dort auch sehr oberflchlich sein. Kategorie IV Wunden knnen sich in Muskeln oder untersttzenden Strukturen ausbreiten (Fascien, Sehnen oder Gelenkkapseln) und knnen dabei leicht Osteomyelitis oder Ostitis verursachen. Knochen und Sehnen sind sichtbar oder tastbar. Verlauf einer Dekubituswunde Die Unterscheidung verschiedener Stufen bzw. Grade eines Dekubitus eignet sich nicht zur Beschreibung des Verlaufs einer Dekubituswunde und deren Heilung. Insbesondere bei tieferen Wunden werden verloren gegangene Gewebsschichten, zum Beispiel Muskelgewebe und subkutanes Fettgewebe, durch Ersatzgewebe, zum Beispiel durch Granulation, ersetzt. Das Ersatzgewebe schliet zwar den Dekubitus, ist aber weniger belastbar als das Originalgewebe, verfgt ber eine stark reduzierte Druckelastizitt und ist aufgrund verringerter Melaninzellen gegenber UV-Strahlen empfindlicher. Entwicklungen von Kategorie (Stufe/Grad) IV oder III zu II oder I sind somit schlichtweg unmglich. Die Kategorien (Stufen/Grade) sollten auch aus anderen Grnden nicht zur Beschreibung des Verlaufs der Wundheilung eines Dekubitus verwendet werden: Wird bei einem zu entlassenden Patienten zum Beispiel ein "abgeheilter Dekubitus der Kategorie IV" dokumentiert, wird bei seiner eventuellen Wiederaufnahme eine ganz andere Risikoeinschtzung hinsichtlich Dekubitus erfolgen, als wenn in den Unterlagen als Entlassungsdiagnose "Dekubitus der Kategorie I" oder gar nichts stnde. Beantragt ein zum Beispiel bettlgeriger Patient Hilfsmittel fr die auerklinische Pflege, bekommt er in der Regel die zu seiner Dekubitus-Kategorie passenden. Ist also in den Entlassungspapieren ein "Dekubitus der Kategorie I" oder gar nichts vermerkt, wird ihm wenn berhaupt eine Antidekubitusauflage erstattet. Handelt es sich jedoch in Wirklichkeit um einen "abgeheilten Dekubitus der Kategorie IV", ist der Patient damit WULFF KLINIKMATRATZEN WERTSCHPFUNG DURCH PROZESSOPTIMIERUNG www.wulff-med.de - info@wulff-med.de - 04836 / 99641 -0 Seite 7 von 7 unter Umstnden unterversorgt. Es besteht ein hohes Risiko eines neuen, ebenfalls tiefen Dekubitus. Dokumentation und Beschreibung des Heilungsverlaufs einer Wunde sollte daher anhand objektiver Merkmale wie Gre, Tiefe, Menge des nekrotischen Gewebes, Granulationsgewebe usw. erfolgen. Der Zusammenfassung dieser objektiven Parameter und der groben Beschreibung des Heilungsverlaufs kann auch die Stadieneinteilung eines Dekubitus nach Seiler/Sthelin dienen. Sie wird zur entsprechenden Kategorie (Stufe/Grad) als A, B oder C ergnzt: Quelle: WO Seiler, HB Sthelin "Dekubitalulzera bei lteren" in: Klinische Geriatrie, T Nikolaus (Hrsg); Springer Verlag, Berlin 2000, Seite 283-294 Stadium A Saubere Wunde Keine Nekrosen Granulationsgewebe Stadium B Schmierig belegte Wunde Restnekrosen Keine Infiltration des umgebenden Gewebes Stadium C Wunde wie Stadium B, aber Mit Infiltration des umgebenden Gewebes Und/oder Allgemeininfektion (Sepsis)