• NORD, MED, ARKIV, 1905, Afd, I1 (Inre medicin), Hift, 4. N r 13, Uber den derzeitigen Stand der Tuberkulose- bekiimpfung"). Vun B. KOCH. Noch vor zwanzig Jahren wurde die Tuberkulose, selbet in ihrer gefilhrlichsten Form, der Lungenschwindsucht, nicht fur ansteckeud gehalten. Durch die Arbeiten von VILLEMIN und die experimentellen Untersuchungen von COHNHEIM und SALOMONSEN waren allerdings schon gewisRe Anhaltspunkte ge- geberi, dilss tliese Auffassung eine irrige sei. Aber erst durch die Entdeckung des Tuberkelbazillus wurde die Atiologie der Tuberkulose auf eine sichere Grundlage gestellt und die Uber- zeugung gewonnen, dass dieselbe eine parasititre, d. h. eine ansteckende, aber auch vermeidbare Iiraukheit ist. Schon bci den ersten Mitteilungen iiber die Atiologie der Tuberkulosc habe ich auf die Gefuhren hingewiesen, welche durch die Verbreitung der buzillenheltigen Abeonderungen der Schwindsiichtigen entstehen und habe dazu aufgefordert, pro- phylaktische Alassregeln gegen die Seuche zu ergreifen. Aber riicinc \ P ~ r t e eind unbeachtet geblieben. E s war eben nooh zii friih, urid sie konnten deswegen noch keineni vollen Ver- atRndnis begegnen. Es ging dumit wie bei so vielen ahnlichen Gelegenheiten in der Medizin, wo es auch langer Zeit bedurft hat, ehe alte Vorurteile uberwunden und die neum Tatsachen von den Arzten als richtig anorkannt wurdcn. Aber ganz allnilihlig hat sich dann die Erkenntnis von der ansteckenden Natur tler Tuberkulose verbreitet und immer tie- ferc Wurzeln gefasst, und j e niehr die Uberzeugung von der Grf3hrlichlceit der Tuberkulose sich Bahri brach, um so mehr ~OBEL-\ 'OrtIng, em 12. Dezember 1!106 zu Stockholm gebnlteii, der I tedw- tion aiii 30 D e i . zngegnngen. AVo\'i vied. mvGv, 1905. A f d . II N:T 13. 1
  • 2 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCII. hat sich auch die Notwendigkeit aufgedrtingt, sich dagegen zu schiitzen. Zuerst machten sich die darauf gerichteten Bestrebungen in belehrenden und warnenden Schriften bemerklich. Bald darauf entstanden, angeregt dnrch die Erfolge, welche BREHMER rnit der diatetisch-hygienischen Behandlung der Lungenkranken erzielte, Sanatorien fur Schwindsuchtige, den sich Erholungs- statten, Seehospize, Dispensaires nnd shnliche Einrichtungen anuchlossen. Es entwickelte sich eine iiberaus reiche Vereins- tatigkeit. Internationale Kongresse wurden abgehalten. Die Anzeigepflicht, fakultative oder obligatorische, wurde hier und da eingefuhrt. In nianchen Staaten und Stadten wurden voll- kommen ausgearbeitete Gesetze gegen die Tnberlrulosegefahr erlassen. E s gibt wohl kaum noch ein Land, wo man nicht in der einen oder anderen Weise den Kampf gegen die Tuber- kulose anfgenonimen hat, und es ist ausserordentlich erfreulich zu sehen, wie jetzt ganz allgemein und mit grossem Nachdruck gegen den geftihrlichen Feind zu Felde gezogen wird. Aber in] Ganzen genommen trngen alle diese Bestrebungen einen recht ungleichen Charakter ; sie verfolgten zwar rtlle das- selbe Ziel, wahlten d a m aber ganz verschiedene n'ege. In dern einen L a d e wollte man alles durch Belehrung erreichen, in einem anderen lioff'te man, die Tuberkulose durch therapeu- tische Massnshmen beseitigen zu kvnnen, und wieder in einern tincleren wanclte man sich fast ausschliesslich gegen die Gefahren, welche angeblich von der Bindertuberkulose drohten. I n neuester Zeit ist allerdings schon ein gewisser Ausgleich insofern einge- treten, als die einzelnen Lander nicht mehr ganz so einseitig vor- gehen, wie frutier, und das eine vom anderen dasjenige an Knmpfesrnitteln annimmt, was erprobt zu sein scheint. Aber bei der immerhin noch grovsen Verschiedenheit in der Art und Weisc der Tuberkulosebekampfung ist es doch notwendig zu fragen, welche Massregeln wotil am meisten den wissenschaftli- chen Anforderungen und den nllgemeinen Erfahrungen in der Seuclienbek&mpfung entsprechen. Ehe wir iudessen an die Beantwortung dieser Frage heran- treten, miissen wir uns vollkommene Klarheit dartiber ver- schafien, in welcher Weise die Ansteckung bei der Tuberku- lose zu Stande kotnmt, d. h. wie die Tuberlrelbazillen in den menechlichen Organismus eindringen; denn ulle prophylaktischen Massregeln gegen eine Seuche kiinnen doch nur darauf ge-
  • UBER DEN DERZEITIGEN STAND DER TUBERKULOSEBEKAMPPUNG. 3 richtet sein, das Eindringen der Rrankheitskeime in den Men- schen zu verhindern. In Rezug auf die Ansteckung rnit Tuberkulose haben sich nun bisher nur zwei Mijglichkeiten geboten: Erstens die An- steckung durch Tuberlrelbazillen, welche vom tuberkulijsen Menschen ausgehen, und zweitens durch solcbe, welche im Fleisch und in der Milch perlsbchtiger Rinder entbalten sind. Dieee zweite Mijglichkeit kijnnen wir nach den Unrer- suchungen, welche ich gemeinschaftlich mit S C H ~ ~ T Z iiber das Verhsltnis zwischen Menschen- und Rindertuberlrulose ange- stellt habe, fallen lassen oder doch als so gering ansehen, dass diese Quclle der Ansteckung gegeniiber der anderen ganz in den Hintergrund tritt. W i r waren nsmlich zu dem Ergebnis gekommen, dass die nienschliche Tuberkulose und die Rinder- tuberkulose von einantler verschieden sind, und dass die Rin- dertuberlrulose nicht auf den Menschen iibertragber ist. In Bezug auf diesen letzteren Punkt niijchte ich aber, urn Miss- verstandnissen vorzubeupen, noch hinzufiigen, dam icli dabei nur solche Formen der Tuberkulose meine, welche fur die Be- kampfung der Tuberkulose 21s Volkskrunkheit in Betracht kommen, also generalisierte Tuberkulose und vor allem Lungen- schwindsucht. Es wiirde hier zu weit ftihren, wenn ich auf die sehr lebhafte Diskussion, welche sich iiber diese Frtige ent- wickclt hat, naher eiogehen wollte; ich muss mir dies fur cine andere Gelegenheit vorbehalten. Nur so vie1 mijchte ich dazu bemerken, dass durch die ini Kaiserlichen Gesundheitsamte zu Berlin init grijsster Sorgfalt und auf breiter Grundlage vorge- nommene Nachprfifung unserer Untersuchungen zu einer Be- stiltigung nieiner Auffassung gefiihrt hat ucd dass iiberdies durch die Verimpfung von Perlsuchtmaterial auf Menschen, wie sie von SYENGLER und KLEMPERER ausgefiihrt worden sind, die Unscb&dlichkeit der Perlsuchtbazillen fur den Menschen direkt crwiesen ist. Fur die Tuberkulosebekanipfurig kommen mithin nur die von Prlensclien ausgehenden Tuberlrelbazillen in Betracht. Nun niinmt aber die Krankheit nicht bei allen Tuberlru- lijsen solche Formen an, dass Tuberkelbazillen in beachtens- werter Weise ausgeschieden werden. Es sind eigentlich nur die an Kehlkopf- und Lungenschwindsucht Leidenden, welche erheblicherc Mengen von Tuberkelbazillen produzieren und in gefahrbringender Weise verstreuen.
  • 4 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. Dabei ist aber wohl zu beachten, dass nicht nur die als Sputum bezeichnete Absonderung der Lunge durch den Ba- zillengehalt gefilhrlich ist, sondern dass nach den Untersuchun- gen von FLUQGE auch die kleinsten Schleimtriipfchen, welche von den Kranken beim: Husten, Rguapern und sogar beim Sprechen in die Luf t gepchleudert werden, Bazillen enthalten und dadurch ansteckend wirken kiinnen. Wir kommen also zu der ganz scharfen Abgrenzung, dass nur diejenigen Tuberkuliisen eine beachtenswerte Gefahr fiir ihre Umgcbung bilden, welche an Kchlkopfs- oder Lungen- schwindsucht leiden und bazillenhaltige Auswurfsstoffe haben. Man bezeichnet dicse Form der Tuberkulose als >offene> im Gegensatz zur Bgeschlossenen), bei welcher keine Tuberkelbn- zillen an die Umgehung abgegeben werden. Aber auch bei den Kranken mit offener Tuberkulose sind noch Unterschiede zu machen in Bezug auf den Grad der Ge- fghrlichkeit, welcher ihnen zukommt. Man lrann namlich sehr oft die Beobachtung tnachen, dass derartige Kranke jahrelang in ihren Familien leben, ohne dass sie irgend jemanden anstecken. I n Hospitalern fur Schwind- siichtige kijnnen unter Umstilnden Ansteckungen bei dem Pde- gepersonal vollkommen fehlen oder doch so selten sein, dass man fruher darin soyar einen Beweis fur die Nichtcontagiositat der Tuberkulose erblicken zu mussen glaubte. Wenn man aber derurtige Falle gennuer untersucht, dann stellt sich heraus, dass die scheinbnre Nichtcontagiositat ihre guten Griinde hat. Es handelt sich dnnn immer um solche Krunke, welche in Bezug auf ihren Auswurf sehr vorsichtig sind, welche auf Reinlichkeit in Wohnung und Iileidung halten und ausserdem sich in reich- lich geliifteten und belichteten Raumen aufhalten, so dass die der Luft beigemischteri Keime durch den Luftstrom schnell hinwegbefiirtlert oder durch das Licht abgetiitet werden kiin- nen. Wenn diese Bedingungen nicht erfullt sind, dann felilt es auch in Kranlrenhilusern und in den Wohnungen des Wohl- habenden nieht an Ansteckung, wie die Erfahrung tagtsglich lehrt. Und sic wird um so hiiufiger, j e unreinlicher die I h n - ken mit ihrem Auswurf umgehen, j e mehr es an Licht und Luft fehlt und je dicliter zusammen gedrangt die Kranken mit den Gesunden leben. Die Ansteckungsgefuhr wird besonders gross, ~ e n n Gesunde mit Kranken in denselben Rgumen schla-
  • UBER DEN DERZEITIGEN STAND DER TUBERKULOSEBEK~MPFUNG. 5 fen mussen, wohl gar, wie es bei der arnieren Bcvijlkerung leider noch oft vorkommt, in einern und demselben Bette. Fur aufrnerksanie Beobacliter hat diese Art der Infektion cine solche Bedeutung gewonnen, dass man die Tuberkulose geradezu und mit Recht eine Wohnungskrankheit genannt hat. Urn noch einrnal knrz zit rekapitulieren, so gestalten sich die Ansteoltungsvcrhaltnissc bei der Tuberkulose folgender- massen. Die 1Cranken rnit geschlossener Tuberknlose sind als ganz ungefahrlich anzusehen. Anch die an offener Tuberkulose Lei- denden sind so lange ungefahrlich, als die von ihnen abgeson- derten Tnberkelbazillen durch Reinlichkeit, Luftung u. s. w. daran verhindert werden, zu infizieren. Gefahrlich wird der Kranke erst dann, wenn er an und fur sich unsauber oder in E'olge der weit vorgeschrittenen Krankheit so hulflos wird, dnss er auf eine zweckmassige Beseitigung der Auswurfsstoff'c nicht mehr achten kann. Fur den Gesunden wachst zu gleicher Zeit die Gefahr angesteckt zn werden mit der Unmiiglichkeit, die unmittelbare Nahe des gefahrlichen Kranken zu vermeiden, also in dicht bewohnten Raumen und ganz besonders, wenn letz- tere bniclit nur uberfullt, sondern ausserdem schlecht ventiliert und ungeniigend belichtet sind. Ich komrne nunmehr zu der Aufgabe, die jetzt in Anwen- dung befindlichen Maesregeln daranfhin zu priifen, in wie meit sie den atiologischen Verhaltnissen, wie ich sie soeben gekenn- zeichnet habe, Rechnung tragen. Wenn ich mich hierbei vorzngs- weise an deutsche Verhaltnisse halte, so geschieht dies, weil mir diese am besten bekannt sind und weil ein Eingelien anf die Verhaltnisse anderer Lander i n eincm einzigen Vortrage nicht durchfiihrbar ware. Der Ausganpspunkt fiir die Beltiimpfung aller Seuchen bil- det die Anzeigepflicht, weil ohne dieselbe die meisten Krank- heitsfdle unbekannt bleiben miirden. W i r niiissen dievelbe also auch fur die Tuberkulose fordern. Aber gerade bei dieser Krankheit hat man aus Rucksichtnahnie gegen die Kranken Bedenken getragen, die Anzeige den Arzten oder den sonst d a m Verpflichteten vorzuschreiben. I n der riclitigen Erkenntnis jedoch, dnss es sich hier doch nicht allein urn Rucksichtcn ge- geniiber den I
  • 6 NOltD. MBD. AKK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R, KOCH. sich herausstellte, class die befiirchteten Unzutraglichlieiten nicht eintrateu, die obligatorische. D a also die Erfahrung bereits fiir die Durchfuhrbarkeit der Anzeigepflicht bei Tuberkulose gesprochen hat, so sollte dieselbe uberall eingefuhrt werden. Sie liann uber ohne Becintrschtigung des Zwecks auf diejenigen Rille benchrankt werden, welche eine Gefahr fur ihre Umge- bung bilden, also auf Iiranlre mit offener Tuberkulose unter hygienisch ungunstigen Verhsltnissen. Wenn wir den Arzten die Verpflichtung zur Anzeige auf- erlegen, dann rnussen wir gleichzcitig dafur sorgen, dass sie die betreff'enden Falle richtig beurteilen kiinnen, namentlich in Betreff' des Vorhandenseins der offenen Tuberkulose. Dies kann nur geschehen durch die Einrichtung von Anstalten, in welchen der Auswurf der Kranken unentgeltlich auf Tuberkel- bnzillen untersucht wird. Dieselben lriinnen selbstsndig be- stehen oder, was vielleicht zwecktn&ssiger ist, mit Krankenhiiu- sern, Polikliniken oder den spster zu erwshnenden Furaorge- stellen verbunden sein. Bisher sind solche Untersuchungsstellen schon in einigen Landera, aber in vie1 zu geringer Zahl, einge- richtet. Es wird notwendig sein, diesem Bedurfnis in Zu- kunft in ausreichender Weise Rechnung zu tragen. W a s sol1 nun mit den als gefshrlich anzusehenden Kranken geschehen, nachdeni sie zur Iienntnis gekommen sind? Wenn es miiglich w&re, diesclben ssmtlich in Kranken- hausern unterzubringen und dadurch relativ nnsch&dlich zu rnachen, dann wurde die Tuberkulose sehr rasch abnehmen. Aber daran ist, wenigstens zur Zeit, gar nicht zu denken. Dic Zalil der Tuberkuliisen, fur welche Krankenhausbehand- lung erforderlich sein wurde, ist beispielsweise fur Deutschland auf mehr als 200,000 berechnet. Es wurde unerschwinglicher Mittel bedurfen, um eine derartige %ah1 von Kranken in An- stalten unterzubringen. Nun ist es aber auch gar nicht notwendig, dass sofort sanitliche Tuberkuliise in Iirankenhauser gebracht werden. Wir durfen auf eine Abnahme der Tuberkulose, wenn auch eine langsamere, rechnen, wenn ein erheblicher Bruchteil dieser Kranken Aufnalime in geeigneten Anstalten findet. Ich erinnere in dieser Bezieliung an das so ausserordent- lich lehrreiche Beispiel der Leprabekampfung in Norwegen. In dieseni Lande hat man auch nicht alle Leprijsen isoliert, son- dern nur eineii Bruchteil derselhen, darunter aber gerade die
  • UBER DEN DERZEITIaEN STAND DER TUBERRULOSEBEKAMPFUNG. 7 besonders gefahrlichen, und man hat dainit erreicht, dass die Zahl der Lepriisen, welche im Jahre 1856 noch fast 3,000 be- trug, auf etwa 500 zur Zeit herabgegangen ist. Nach diesem Vorbilde sollte man auch in der Tuberku- losebekanlpfung verfahren, und wenn man nicht alle Schwind- siichtigen beriicksichtigen kann, so sollte man doch so vie1 a1s irgend miiglich und darunter die gefahrlichsten, d. h. die irn letzten Stadium der Schwindsucht befindlichen, in Krankenhiiu- sern unterbringen. In Bezug hierauf geschieht an manchen Orten aber auch schon mehr, als man gewiihnlich annimmt. In der Stadt Berlin sind im letzten Jahrzehnt mehr als 40 % der Schwindsiichtigen in den Ihnkenhausern gestorben. Recht giinstig miissen diese Verlialtnisse auch in Stockholm sein, da CARLSSON in seiner Schrift iiber die Tuberkulosebeksmpfung in Schweden angibt, dass 410 Schwindsiichtige in den I(rankenh8usern dieser Stadt verpflegt werden, was fur eine Stadt von 300,000 Einwohnern keine geringe Zahl ist. Die Anzahl der Schwindsiichtigen, welche auf solche Weise unter Verlialtnisse gebracht werden, unter denen sie nicht mehr anstecken kiinnen, ist doch eine recht erhebliche und kann nicht ohne Einfluss auf den Gang der Seuche bleiben. Im Zusammenhange hiermit miichte ich Ihre Anfnierksnm- keit auf eine Erscheinung lenlren, welche die griisste Beachtung verdient. Es ist dies der gleichmiissige und bedeutende Itiick- gang der Schwind~uchtssterblickeit in einigen Landern. I n England ist diese Abnahme schon seit etwa 40 Jahren im Gange. Merkwiirdigerweise ist dieselhe in Schottland ge- ringer, und sie fehlt in Irland vollstiindig. Sehr ausgesprochen ist der TuberbuloserUcl~gang in Preussen. Wiihrend des Jahr- zehnts von 1876-1886 stand die Schwindsuchtssterblichkeit noch gleichmiissig hoch. Von 1886 ab fie1 sie dann aber von Jahr zu J a h r und ist bis jetzt um mehr als 30 %, also etwa um ein Drittel, gesunken. Man hat ausgerechnet, dass in Polge dessen, obwohl die Beviilkerungsziff'er inzwischen gestiegen ist, jetzt in Preussen alljilhrlich etwe 20,000 Menschen weniger an Schwindsucht sterben, a18 vor 20 Jahren. In anderen Landern z. B. dsterreich und Ungarn ist die Schwindsuchtssterblich- lieit auf der friiheren bedeutenden IIiihe gehlieben. Es lssst sich schwer sagen, wodurch dies eigentiimliche Verhalten der Tuberkulose in den genannten Landern bedingt
  • 8 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. ist. Verniutlich haben mehrere Faktoren zueammengewirkt. Die Verbesserung cler Lage der unteren Volksschichten, na- mentlich in Bezug auf Wohnungsverhkltnisse, und die bessere Kenntnis der Ansteckungsgefahr, welche den Einzelnen veran- lasst, sich der Ansteckung nicht mehr ahnungslos auszusetzen, haben sicher das ihrige getan, urn die Tuberkulose abnehmen zu lassen. Aber ich bin fest davon iiberzengt, dass die bessere Fiirsorge fur die Schwindeiichtigen im letzten Stadium, namlich ihre LJnterbringung in Krankenanstalten, welche in England uncl in Preussen in verhihismassig grossem Umfange geschieht, am meisten zur Besserung der Tuberkuloseverhsltnisse beige- tragen hat. Ich werde in dieser Meinung noch besonders durch das Verhalten der Tuberkulose in Stockholm bestarkt, wo, wie bereita erw&hnt wurde, verhaltnismsssig viele Schwindsiichtige in den Anstalten verpflegt werden und wo such im Laufe der letzten Dezennien die Schwindsuchtssterblichkeit urn 38 % her- abgegangen ist. Hieraus sollen wir aber die Lehre entnehnien, dass auf diese Massregel, nsmlich die Unterbringnng der Schwindsiich- tigen in geeigneten Anstalten, im Kampfe gegen die Tuberku- lose der griisvte Nachdruck zu legen ist, und man sollte noch vielmehr wie bisher dsfiir sorgen, dass die Schwindsiichtigen nicht in ihren Wohnungen sterben, wo sie sich iiberdies mei- stens in hiilHoser Lage und ohne ausreichende Pflege befinden. Wenn nicht mehr, wie bisher, die Schwindsiichtigen als Unheilbare von den Krankenhtiusern zuriickgewiesen werden, sondern wenn wir ihnen die denkbar beste und unentgeltliclie PHege anbieten, in einzelnen F&llen sogar noch Heilung in Aus- sicht stellen lriinnen, wenn ferner fur ihre Familien wshrend der Iirankheit gesorgt wird, dann wird nicht der geringste Zwang niitig sein, um noch vie1 mehr dieser ungliicklichen Iirankeu zu veranlassen, die Krankenhsuser aufzusuchen, als es *jetzt schon geschieht. Ich gehe nun znr Besprechung eincr Massregel uber, melche die Tuberkulose auf ganz andere Weise beksmpfen will. Es ist das Heilststtenwesen. Die Heilstiitten wnrden gegriindet in der Erwartung, dass in ihnen ein grosser, vielleicht sogar der grijsste Teil der Schwindsiichtigen geheilt werden kiinne. Wenn diese Voraussetzung richtig wilre, dann wiirden die Heilsttitten entschieden eine der besten Waffen ini IZanipfe gegen die Tuberkulose sein. Aber uber die Erfolge der Heilststten ist
  • UBER DEN DERZEITIGEN STAND DER TUBERRULOSEBERARIPFFNG. 9 vie1 hin und her gestritten. Von der einen Seite wurde be- hauptet, duss sie his zu 70 % Heilerfolge hatten, von der an- deren Seite wurde ihnen jeder Erfolg abgestritten. Nun muss zugegeben werden, dass die 70 % Erfolge sich nicht auf eigent- liche Heilungen, sondern nur aiif die Wedergewinnung der Erwerbsfahigkeit beziehen. Vom Standpunkte der Prophylaxis ist da aber kein Gewinn, da ein Kranker, welcher nicht voll- kommen gehcilt, sondern nur so weit gebessert ist, dass er fur einige Zeit wieder erwerbsfahig wird, spater in den Zustand der offenen Tuberkulose gerat und allen Folgen derselben, wie sie fruher gescbildert wurrlen, anheim fallt. Der G r i d far die verhaltnissmsssig geringe Zahl von wirklichen Heilungen, welche in den Heilstatten erzielt werden, liegt oflenbar darin, dass die Kurdauer in diesen Anstalten vie1 zu kurz ist und dass sehr viele der aufgenommenen Iiranken sich in eineni so weit Torgeschrittenen Stadiutn befinden, dass die diatetisch-hygienische Kur zur Heilung nicht mehr ausreicht. Dies haben manche Heilstattenarzte auch bereits richtig er- kaunt. Sie sorgen deswegen dafiir, dam nur solche Kranke aufgenommen werden, welche sich in einem fruhcn Stadium der Tuberkulose befinden, und sie verwenden neben der Heilstatten- behandlung die Tuberkulinpraparate, uni schnellere und na- mentlich dauerhaftere Heilerfolge zu erzielen. Auf diese Weise sind in mehreren Heilstatten schon erheblich bessere Resultate erreicht, als friiher, und es ist anzunehmen, dass die Heilstiitten, wenn sie auf diesem Wege fortschreiten, zur Bekampfung der Tuberkulose ganz wesentlich beitragen werden, wenigstens in Deutschland, wo jetzt schon in mehr als 100 Heilvtatten jahr- lich gegen 30,000 Kranke Behandlung finden. Wenn in solcher Weise far einen niijgliclist grossen Teil der in vorgeschrittenen Stadien befindlichen Schwindsuchtigen durch die Aufnahuie i n die Krankenhauser und wenn fur die ersten Stadien der Erkrankung durch die Heilstatten gesorgt wird, dann blcibt noch eine grosse Anzahl von Kranken iibrig, welche unter allen Umstanden ebenfalls beriicksichtigt werden mussen. Es sind dies die in vorgeruckten Stadien der Iirankheit befindlichen, welche in ihren Wohnungen verbleiben, und die- jeniperi Schwindsuchtigen, deren Krankheit fur die Heilstatten- Behandlung schon zu weit gediehen ist, aber doch noch nicht so weit, dass sie zur Arbeit unfahig sind und ein Krankenhaus anfsuchen miissen. Sollten diese Tuberkulijsen, dercn Zahl,
  • 10 NORD. MED. ARK, 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. wie gesagt, eine recht betrilchtliche ist, ihrem Schicksale uber- lassen bleiben, dann wiirde dadurch irn Icampfe gegen die Tu- berkulose eine p o s s e Lucke entstehen. Dieee Lucke ausgefiillt zu haben, ist das Verdienst CAL- METTE’S, welcher den glucklichen Gedanken hatte, durch die ron ihm organisierten Dispensaires auch fur diese Kategorie von Kranken zu sorgen. Die von CALMETTE gegebene Anre- gung hat uberall Anklang gefunden, besonders in Deutschland, wo bereits rnehr als 50 solcher Anstalten eingerichtet sind und wo zahlreiche S t ld te im Begrifle sind, sich ebenfalls daniit zu versehen. I n Deutschland war es auch, wo unter der Fuhrung von PUTTER und KAYSERLING die Dispensaires, welche ursprung- lich nur dazu bestimmt waren, Arbeitern unentgeltlichen Rat, niedicamentiise Behandlung und daneben inaterielle Unter- stiitzung zu gewghren, wesentlich erweitert und vervollstilndigt wurden. I n ihrer jetzigen Gestalt sollen sie nicht nur einer besonderen Klasse, sondern allen hilflosen Tuberkulijsen nach jeder Richtung hin dienen. Der Kranke wird in seiner Woh- nung aufgesucht, ihm und seinen Angehiirigen wird Belehrung und Rat in Bezug auf Reinlichkeit und Behandlung des Aus- wurfs erteilt. Wenn die Wohnungsverhlltnisse schlecht sind, dann werden Geldmittel bewilligt, urn durch Mieten cinee passenden Raumes oder selbst durch Beschaffung einer anderen geeigneteren Wohnung die Absonderung der Kranken von den gesunden Angehiirigen in seiner Wohnung durchfiihren zu kiin- nen und auf solche Weise den gefilhrlichen Iiranken zu einem relutiv ungefahrlichen zu machen. Auch sonst werden arme Familien durch Gewtlhrung von zwecknisssigen Nahrungsmit- teln, Heizmaterial u. s. w. untersttitzt. Die Anstalt selbst iibernimmt nicht die Behandlung der Kranken, um nicht mit den praktischen drzten in Konflikt zu gerathen; aber sie sorgt dafiir, dass sie in hrztliche Behandlung kommen und, wenn es zwecltmasaig iet, Aufnalirne in einein ICrankenhause, in einer Heilstgtte oder Erholungsstatte tinden. Eine besonders wich- tige Seite ihrer Tatiglteit beeteht aber durin, dass sie die An- gehiirigen und nanientlich die Kinder iiberwachen und von Zeit zu Zeit darauf untersuchen lassen, ob bereits Ansteckung er- folgt ist, urn so friihzeitig als miiglioh IIiilfe bringen zu kiinnen. Auf solclie Weise gewahren diese Anstulten den armen Schwindsiichtigen eine wahre Fiirsorge, und man hat sie des-
  • UBER DEN DERZEITIOEN STAND DER TUBERKULOSEBEKAMPFUNQ. 11 wegen und mit vollem Iiecht ,Fiirsorgestellen)) genannt. Ich halte diese Einrichtungen fur eins der starkst en Kampfmittel, wenn nicht das stilrkste, welches wir gegen die Tuberkulose zur Anwendung bringen kijnnen, und icli glaube, dass die Fur- sorgestellen, wenn sie, wie zu hoffen ist, in dichtern Netz die Liinder iiberziehen werden, berufen sind, eine uberaus segens- reiche Tatigkeit auszuiiben. Die bisher besprochenen Massregeln, namlich Anzeige- pflicht, ICrankenhiluser, Heilstiitten, Fiirsorgestellen, bilden die schweren Waff'en im Kampfe gegen die Tuberkulose. Daneben stehen uns aher noch leichtere Waffen zu Gebote, die an und f'iir sich keine so einschneidende Wirkung auszuiiben vermijgen, auf deren Mithiilfe wir indessen nicht verzichten kijnnen. Dazu rechne ich in erster Linie alle die Bestrebungen, welche darauf gerichtet sind, durch populilre Schriften, Vor- trage, Ausstellungen und sonstige tferartige Mittel Belehrung iiber die Tuberkulosegefahr in das Volk zu tragen und das In- teresse der breiten Vollwchichten fur die Tuberkulosebe- klimpfung wach zu halten. Spater, wenn die Fursorgestellen in geniigender Zahl vorhandeu sein werden, wird die Belehrung vou diesen Anstalten in so reichem Masse ausgehen, dass wir besonderer Einrichtungen dafiir dann kaum noch bediirfen wer- den; uber vorlaufig lrijnnen wir dieselben nicht entbehren. Ferner gewiihren eine sehr wertvolle Beihilfe die zahl- reichen Gesellschaften und Vereine, welche an der Bekiimpfung der Tuberkulose durch Beschaffung von Geldniitteln teilneh- men, um damit Heilstiltten und Erliolungsstlitten zii begrunden, Freibetten zu stiften, die Familien armer Schwindsiichtigen zu unterstiitzen 11. s. w. W i r durfen es uns nicht verhehlen, dass die Tuberkulose- bekanipfung gaoz bedeutende Geldmittel erfordert. Sie ist im Grunde genommen nur eine Geldfrage. J e mehr Freibetten fur Scliwindsiichtige in gut eingerichteten und geleiteten Heil- und Pflegeanstalten gestiftet, j e ausreichender die Familien der Tuberkulijsen unterstiitzt werden, so dass die l iranken nicht durcli die Sorge um ihre Angehijrigen abgehalten werden, in die Krankenanstalten zu gehen, und j e mehr Fursorgestellen erriclitet werden, um so schneller wird die Tuberkulose a18 Volkslirunkheit abnehmen. Dn aber kaum zu erwarten ist, dass die Gemcinden, welche vielfuch schon jetzt reichliche Opfer fiir ihre Tuberkulijsen
  • 12 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. bringen, schon in nachster Zeit allen Anforderungen in dieser Beziehung gerecht werden kiinnen, so ist die Hiilfe, wclche von privater Seite lrommt, sehr erwiinscht. Aber es ist daftir zu sorgen, dass die Mittel, welche von den Gesellschaften und Vereinen aufgebracht werden, oder welche von einzelnen Wohl- tatern zur Verfiigung gestellt werden, nicht fur nebensachliclie Dinge Verwendung finden, sondern dass sie den am meisten wirksamen Massregeln in erster Linie den Anstalten zur UII- t e rbr inpng der Kranken und den Fursorgestellen zu Gute kommen. Fur den Staat bleibt im Kampfe gegen die Tuherkulose, wie er bisher geschildert wurde, kaum ctwas zu tun fibrig, und doch kann er sich auch fur seinen Teil in wirksamer Weise daran beteiligcn. Es kann dies geschehen, indem er die obli- gatorische Anzeigepflicht, welche schon fiir alle anderen bedeu- tenden Volksseuchen besteht, auch far die Tuberkulose gesetz- lich einfiihrt. I n mehreren Staaten ist dies bereits geschehen, und es ist zu hoffen, dasv die ubrigen Kulturstaaten diesem Beispiele bald nachfolgen werden. Vielfach ist auch eine ge- setzliche Unterlage fur die zwangsweise Isolierung von solchen Iiranken, welche besonders gefahrlich fiir ihre Umgebung Bind, gefordert. Nach meinen Erfahrungen in der Seuchenbelriimpfung kijnnen wir indessen auf diese harte Massregeln verzichten. ICTenn wir nur den Schwindsiichtigen in der friiher angedeu- teten Weise die Aufnahme in geeignete Krankenanstalten rniiglichst erleichtern, dann erreichen wir alles, was mir brauchen. Aber in einer Beziehung kann der Staat ausserordentlich niitzlich eingreifen, ngmlich zur Verbessung der ungiinstigen Wohnungsverhaltnisse. Diesem Ubelstand gegeniiber ist die private Ttitigkeit fast machtlos, wahrend der Staat durch ge- eignete Gesetze leicht Abhulfe schaffen kann. Wenn wir ziiruckblicken auf das, was in den letzten Jah- ren in der Belriimpfung der Tuberkulose als Volksseuche ge- schehen ist, dann miissen wir den Eindruck gewinnen, dass eiu ganz bedeutender Rnfang gemacht wurde. Der ICampf gegen die Tuberltulose ist nicht von oben dik- tiert, und er hat sich nicht inimer im EinBlang mit den Regeln der Wissenschaft entwickelt, sonclern er ist aua den1 Volke selbst, das seinen Todfeind endlich richtig erlrannt hat, her- vorgegangen. Mit elementarer Gewalt dringt er vorwarts, bis-
  • ~ B E R DEN DERZEITIQEN STAND DEB TUBERIEULOSEBEKBMPFUNG. 13 weilen etwss wild und ungeordnet aber allmtihlig immer niehr (lie richtigen Wege einschlagend. Der Iiampf ist auf der ganzen Linie entbrannt, und die Uegeisterung fur das hohe Ziel ist eine so allgemeine, dass ein Xachlassen nicht mehr zu befiirchten iet. Wenn in dieser kraftvollen Weise weiter gearbeitet wird, dunn muss der Sieg errungen werden.
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Über den derzeitigen Stand der Tuberkulosebekämpfung

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  • NORD, MED, ARKIV, 1905, Afd, I1 (Inre medicin), Hift, 4. N r 13, Uber den derzeitigen Stand der Tuberkulose- bekiimpfung"). Vun B. KOCH. Noch vor zwanzig Jahren wurde die Tuberkulose, selbet in ihrer gefilhrlichsten Form, der Lungenschwindsucht, nicht fur ansteckeud gehalten. Durch die Arbeiten von VILLEMIN und die experimentellen Untersuchungen von COHNHEIM und SALOMONSEN waren allerdings schon gewisRe Anhaltspunkte ge- geberi, dilss tliese Auffassung eine irrige sei. Aber erst durch die Entdeckung des Tuberkelbazillus wurde die Atiologie der Tuberkulose auf eine sichere Grundlage gestellt und die Uber- zeugung gewonnen, dass dieselbe eine parasititre, d. h. eine ansteckende, aber auch vermeidbare Iiraukheit ist. Schon bci den ersten Mitteilungen iiber die Atiologie der Tuberkulosc habe ich auf die Gefuhren hingewiesen, welche durch die Verbreitung der buzillenheltigen Abeonderungen der Schwindsiichtigen entstehen und habe dazu aufgefordert, pro- phylaktische Alassregeln gegen die Seuche zu ergreifen. Aber riicinc \ P ~ r t e eind unbeachtet geblieben. E s war eben nooh zii friih, urid sie konnten deswegen noch keineni vollen Ver- atRndnis begegnen. Es ging dumit wie bei so vielen ahnlichen Gelegenheiten in der Medizin, wo es auch langer Zeit bedurft hat, ehe alte Vorurteile uberwunden und die neum Tatsachen von den Arzten als richtig anorkannt wurdcn. Aber ganz allnilihlig hat sich dann die Erkenntnis von der ansteckenden Natur tler Tuberkulose verbreitet und immer tie- ferc Wurzeln gefasst, und j e niehr die Uberzeugung von der Grf3hrlichlceit der Tuberkulose sich Bahri brach, um so mehr ~OBEL-\ 'OrtIng, em 12. Dezember 1!106 zu Stockholm gebnlteii, der I tedw- tion aiii 30 D e i . zngegnngen. AVo\'i vied. mvGv, 1905. A f d . II N:T 13. 1
  • 2 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCII. hat sich auch die Notwendigkeit aufgedrtingt, sich dagegen zu schiitzen. Zuerst machten sich die darauf gerichteten Bestrebungen in belehrenden und warnenden Schriften bemerklich. Bald darauf entstanden, angeregt dnrch die Erfolge, welche BREHMER rnit der diatetisch-hygienischen Behandlung der Lungenkranken erzielte, Sanatorien fur Schwindsuchtige, den sich Erholungs- statten, Seehospize, Dispensaires nnd shnliche Einrichtungen anuchlossen. Es entwickelte sich eine iiberaus reiche Vereins- tatigkeit. Internationale Kongresse wurden abgehalten. Die Anzeigepflicht, fakultative oder obligatorische, wurde hier und da eingefuhrt. In nianchen Staaten und Stadten wurden voll- kommen ausgearbeitete Gesetze gegen die Tnberlrulosegefahr erlassen. E s gibt wohl kaum noch ein Land, wo man nicht in der einen oder anderen Weise den Kampf gegen die Tuber- kulose anfgenonimen hat, und es ist ausserordentlich erfreulich zu sehen, wie jetzt ganz allgemein und mit grossem Nachdruck gegen den geftihrlichen Feind zu Felde gezogen wird. Aber in] Ganzen genommen trngen alle diese Bestrebungen einen recht ungleichen Charakter ; sie verfolgten zwar rtlle das- selbe Ziel, wahlten d a m aber ganz verschiedene n'ege. In dern einen L a d e wollte man alles durch Belehrung erreichen, in einem anderen lioff'te man, die Tuberkulose durch therapeu- tische Massnshmen beseitigen zu kvnnen, und wieder in einern tincleren wanclte man sich fast ausschliesslich gegen die Gefahren, welche angeblich von der Bindertuberkulose drohten. I n neuester Zeit ist allerdings schon ein gewisser Ausgleich insofern einge- treten, als die einzelnen Lander nicht mehr ganz so einseitig vor- gehen, wie frutier, und das eine vom anderen dasjenige an Knmpfesrnitteln annimmt, was erprobt zu sein scheint. Aber bei der immerhin noch grovsen Verschiedenheit in der Art und Weisc der Tuberkulosebekampfung ist es doch notwendig zu fragen, welche Massregeln wotil am meisten den wissenschaftli- chen Anforderungen und den nllgemeinen Erfahrungen in der Seuclienbek&mpfung entsprechen. Ehe wir iudessen an die Beantwortung dieser Frage heran- treten, miissen wir uns vollkommene Klarheit dartiber ver- schafien, in welcher Weise die Ansteckung bei der Tuberku- lose zu Stande kotnmt, d. h. wie die Tuberlrelbazillen in den menechlichen Organismus eindringen; denn ulle prophylaktischen Massregeln gegen eine Seuche kiinnen doch nur darauf ge-
  • UBER DEN DERZEITIGEN STAND DER TUBERKULOSEBEKAMPPUNG. 3 richtet sein, das Eindringen der Rrankheitskeime in den Men- schen zu verhindern. In Rezug auf die Ansteckung rnit Tuberkulose haben sich nun bisher nur zwei Mijglichkeiten geboten: Erstens die An- steckung durch Tuberlrelbazillen, welche vom tuberkulijsen Menschen ausgehen, und zweitens durch solcbe, welche im Fleisch und in der Milch perlsbchtiger Rinder entbalten sind. Dieee zweite Mijglichkeit kijnnen wir nach den Unrer- suchungen, welche ich gemeinschaftlich mit S C H ~ ~ T Z iiber das Verhsltnis zwischen Menschen- und Rindertuberlrulose ange- stellt habe, fallen lassen oder doch als so gering ansehen, dass diese Quclle der Ansteckung gegeniiber der anderen ganz in den Hintergrund tritt. W i r waren nsmlich zu dem Ergebnis gekommen, dass die nienschliche Tuberkulose und die Rinder- tuberkulose von einantler verschieden sind, und dass die Rin- dertuberlrulose nicht auf den Menschen iibertragber ist. In Bezug auf diesen letzteren Punkt niijchte ich aber, urn Miss- verstandnissen vorzubeupen, noch hinzufiigen, dam icli dabei nur solche Formen der Tuberkulose meine, welche fur die Be- kampfung der Tuberkulose 21s Volkskrunkheit in Betracht kommen, also generalisierte Tuberkulose und vor allem Lungen- schwindsucht. Es wiirde hier zu weit ftihren, wenn ich auf die sehr lebhafte Diskussion, welche sich iiber diese Frtige ent- wickclt hat, naher eiogehen wollte; ich muss mir dies fur cine andere Gelegenheit vorbehalten. Nur so vie1 mijchte ich dazu bemerken, dass durch die ini Kaiserlichen Gesundheitsamte zu Berlin init grijsster Sorgfalt und auf breiter Grundlage vorge- nommene Nachprfifung unserer Untersuchungen zu einer Be- stiltigung nieiner Auffassung gefiihrt hat ucd dass iiberdies durch die Verimpfung von Perlsuchtmaterial auf Menschen, wie sie von SYENGLER und KLEMPERER ausgefiihrt worden sind, die Unscb&dlichkeit der Perlsuchtbazillen fur den Menschen direkt crwiesen ist. Fur die Tuberkulosebekanipfurig kommen mithin nur die von Prlensclien ausgehenden Tuberlrelbazillen in Betracht. Nun niinmt aber die Krankheit nicht bei allen Tuberlru- lijsen solche Formen an, dass Tuberkelbazillen in beachtens- werter Weise ausgeschieden werden. Es sind eigentlich nur die an Kehlkopf- und Lungenschwindsucht Leidenden, welche erheblicherc Mengen von Tuberkelbazillen produzieren und in gefahrbringender Weise verstreuen.
  • 4 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. Dabei ist aber wohl zu beachten, dass nicht nur die als Sputum bezeichnete Absonderung der Lunge durch den Ba- zillengehalt gefilhrlich ist, sondern dass nach den Untersuchun- gen von FLUQGE auch die kleinsten Schleimtriipfchen, welche von den Kranken beim: Husten, Rguapern und sogar beim Sprechen in die Luf t gepchleudert werden, Bazillen enthalten und dadurch ansteckend wirken kiinnen. Wir kommen also zu der ganz scharfen Abgrenzung, dass nur diejenigen Tuberkuliisen eine beachtenswerte Gefahr fiir ihre Umgcbung bilden, welche an Kchlkopfs- oder Lungen- schwindsucht leiden und bazillenhaltige Auswurfsstoffe haben. Man bezeichnet dicse Form der Tuberkulose als >offene> im Gegensatz zur Bgeschlossenen), bei welcher keine Tuberkelbn- zillen an die Umgehung abgegeben werden. Aber auch bei den Kranken mit offener Tuberkulose sind noch Unterschiede zu machen in Bezug auf den Grad der Ge- fghrlichkeit, welcher ihnen zukommt. Man lrann namlich sehr oft die Beobachtung tnachen, dass derartige Kranke jahrelang in ihren Familien leben, ohne dass sie irgend jemanden anstecken. I n Hospitalern fur Schwind- siichtige kijnnen unter Umstilnden Ansteckungen bei dem Pde- gepersonal vollkommen fehlen oder doch so selten sein, dass man fruher darin soyar einen Beweis fur die Nichtcontagiositat der Tuberkulose erblicken zu mussen glaubte. Wenn man aber derurtige Falle gennuer untersucht, dann stellt sich heraus, dass die scheinbnre Nichtcontagiositat ihre guten Griinde hat. Es handelt sich dnnn immer um solche Krunke, welche in Bezug auf ihren Auswurf sehr vorsichtig sind, welche auf Reinlichkeit in Wohnung und Iileidung halten und ausserdem sich in reich- lich geliifteten und belichteten Raumen aufhalten, so dass die der Luft beigemischteri Keime durch den Luftstrom schnell hinwegbefiirtlert oder durch das Licht abgetiitet werden kiin- nen. Wenn diese Bedingungen nicht erfullt sind, dann felilt es auch in Kranlrenhilusern und in den Wohnungen des Wohl- habenden nieht an Ansteckung, wie die Erfahrung tagtsglich lehrt. Und sic wird um so hiiufiger, j e unreinlicher die I h n - ken mit ihrem Auswurf umgehen, j e mehr es an Licht und Luft fehlt und je dicliter zusammen gedrangt die Kranken mit den Gesunden leben. Die Ansteckungsgefuhr wird besonders gross, ~ e n n Gesunde mit Kranken in denselben Rgumen schla-
  • UBER DEN DERZEITIGEN STAND DER TUBERKULOSEBEK~MPFUNG. 5 fen mussen, wohl gar, wie es bei der arnieren Bcvijlkerung leider noch oft vorkommt, in einern und demselben Bette. Fur aufrnerksanie Beobacliter hat diese Art der Infektion cine solche Bedeutung gewonnen, dass man die Tuberkulose geradezu und mit Recht eine Wohnungskrankheit genannt hat. Urn noch einrnal knrz zit rekapitulieren, so gestalten sich die Ansteoltungsvcrhaltnissc bei der Tuberkulose folgender- massen. Die 1Cranken rnit geschlossener Tuberknlose sind als ganz ungefahrlich anzusehen. Anch die an offener Tuberkulose Lei- denden sind so lange ungefahrlich, als die von ihnen abgeson- derten Tnberkelbazillen durch Reinlichkeit, Luftung u. s. w. daran verhindert werden, zu infizieren. Gefahrlich wird der Kranke erst dann, wenn er an und fur sich unsauber oder in E'olge der weit vorgeschrittenen Krankheit so hulflos wird, dnss er auf eine zweckmassige Beseitigung der Auswurfsstoff'c nicht mehr achten kann. Fur den Gesunden wachst zu gleicher Zeit die Gefahr angesteckt zn werden mit der Unmiiglichkeit, die unmittelbare Nahe des gefahrlichen Kranken zu vermeiden, also in dicht bewohnten Raumen und ganz besonders, wenn letz- tere bniclit nur uberfullt, sondern ausserdem schlecht ventiliert und ungeniigend belichtet sind. Ich komrne nunmehr zu der Aufgabe, die jetzt in Anwen- dung befindlichen Maesregeln daranfhin zu priifen, in wie meit sie den atiologischen Verhaltnissen, wie ich sie soeben gekenn- zeichnet habe, Rechnung tragen. Wenn ich mich hierbei vorzngs- weise an deutsche Verhaltnisse halte, so geschieht dies, weil mir diese am besten bekannt sind und weil ein Eingelien anf die Verhaltnisse anderer Lander i n eincm einzigen Vortrage nicht durchfiihrbar ware. Der Ausganpspunkt fiir die Beltiimpfung aller Seuchen bil- det die Anzeigepflicht, weil ohne dieselbe die meisten Krank- heitsfdle unbekannt bleiben miirden. W i r niiissen dievelbe also auch fur die Tuberkulose fordern. Aber gerade bei dieser Krankheit hat man aus Rucksichtnahnie gegen die Kranken Bedenken getragen, die Anzeige den Arzten oder den sonst d a m Verpflichteten vorzuschreiben. I n der riclitigen Erkenntnis jedoch, dnss es sich hier doch nicht allein urn Rucksichtcn ge- geniiber den I
  • 6 NOltD. MBD. AKK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R, KOCH. sich herausstellte, class die befiirchteten Unzutraglichlieiten nicht eintrateu, die obligatorische. D a also die Erfahrung bereits fiir die Durchfuhrbarkeit der Anzeigepflicht bei Tuberkulose gesprochen hat, so sollte dieselbe uberall eingefuhrt werden. Sie liann uber ohne Becintrschtigung des Zwecks auf diejenigen Rille benchrankt werden, welche eine Gefahr fur ihre Umge- bung bilden, also auf Iiranlre mit offener Tuberkulose unter hygienisch ungunstigen Verhsltnissen. Wenn wir den Arzten die Verpflichtung zur Anzeige auf- erlegen, dann rnussen wir gleichzcitig dafur sorgen, dass sie die betreff'enden Falle richtig beurteilen kiinnen, namentlich in Betreff' des Vorhandenseins der offenen Tuberkulose. Dies kann nur geschehen durch die Einrichtung von Anstalten, in welchen der Auswurf der Kranken unentgeltlich auf Tuberkel- bnzillen untersucht wird. Dieselben lriinnen selbstsndig be- stehen oder, was vielleicht zwecktn&ssiger ist, mit Krankenhiiu- sern, Polikliniken oder den spster zu erwshnenden Furaorge- stellen verbunden sein. Bisher sind solche Untersuchungsstellen schon in einigen Landera, aber in vie1 zu geringer Zahl, einge- richtet. Es wird notwendig sein, diesem Bedurfnis in Zu- kunft in ausreichender Weise Rechnung zu tragen. W a s sol1 nun mit den als gefshrlich anzusehenden Kranken geschehen, nachdeni sie zur Iienntnis gekommen sind? Wenn es miiglich w&re, diesclben ssmtlich in Kranken- hausern unterzubringen und dadurch relativ nnsch&dlich zu rnachen, dann wurde die Tuberkulose sehr rasch abnehmen. Aber daran ist, wenigstens zur Zeit, gar nicht zu denken. Dic Zalil der Tuberkuliisen, fur welche Krankenhausbehand- lung erforderlich sein wurde, ist beispielsweise fur Deutschland auf mehr als 200,000 berechnet. Es wurde unerschwinglicher Mittel bedurfen, um eine derartige %ah1 von Kranken in An- stalten unterzubringen. Nun ist es aber auch gar nicht notwendig, dass sofort sanitliche Tuberkuliise in Iirankenhauser gebracht werden. Wir durfen auf eine Abnahme der Tuberkulose, wenn auch eine langsamere, rechnen, wenn ein erheblicher Bruchteil dieser Kranken Aufnalime in geeigneten Anstalten findet. Ich erinnere in dieser Bezieliung an das so ausserordent- lich lehrreiche Beispiel der Leprabekampfung in Norwegen. In dieseni Lande hat man auch nicht alle Leprijsen isoliert, son- dern nur eineii Bruchteil derselhen, darunter aber gerade die
  • UBER DEN DERZEITIaEN STAND DER TUBERRULOSEBEKAMPFUNG. 7 besonders gefahrlichen, und man hat dainit erreicht, dass die Zahl der Lepriisen, welche im Jahre 1856 noch fast 3,000 be- trug, auf etwa 500 zur Zeit herabgegangen ist. Nach diesem Vorbilde sollte man auch in der Tuberku- losebekanlpfung verfahren, und wenn man nicht alle Schwind- siichtigen beriicksichtigen kann, so sollte man doch so vie1 a1s irgend miiglich und darunter die gefahrlichsten, d. h. die irn letzten Stadium der Schwindsucht befindlichen, in Krankenhiiu- sern unterbringen. In Bezug hierauf geschieht an manchen Orten aber auch schon mehr, als man gewiihnlich annimmt. In der Stadt Berlin sind im letzten Jahrzehnt mehr als 40 % der Schwindsiichtigen in den Ihnkenhausern gestorben. Recht giinstig miissen diese Verlialtnisse auch in Stockholm sein, da CARLSSON in seiner Schrift iiber die Tuberkulosebeksmpfung in Schweden angibt, dass 410 Schwindsiichtige in den I(rankenh8usern dieser Stadt verpflegt werden, was fur eine Stadt von 300,000 Einwohnern keine geringe Zahl ist. Die Anzahl der Schwindsiichtigen, welche auf solche Weise unter Verlialtnisse gebracht werden, unter denen sie nicht mehr anstecken kiinnen, ist doch eine recht erhebliche und kann nicht ohne Einfluss auf den Gang der Seuche bleiben. Im Zusammenhange hiermit miichte ich Ihre Anfnierksnm- keit auf eine Erscheinung lenlren, welche die griisste Beachtung verdient. Es ist dies der gleichmiissige und bedeutende Itiick- gang der Schwind~uchtssterblickeit in einigen Landern. I n England ist diese Abnahme schon seit etwa 40 Jahren im Gange. Merkwiirdigerweise ist dieselhe in Schottland ge- ringer, und sie fehlt in Irland vollstiindig. Sehr ausgesprochen ist der TuberbuloserUcl~gang in Preussen. Wiihrend des Jahr- zehnts von 1876-1886 stand die Schwindsuchtssterblichkeit noch gleichmiissig hoch. Von 1886 ab fie1 sie dann aber von Jahr zu J a h r und ist bis jetzt um mehr als 30 %, also etwa um ein Drittel, gesunken. Man hat ausgerechnet, dass in Polge dessen, obwohl die Beviilkerungsziff'er inzwischen gestiegen ist, jetzt in Preussen alljilhrlich etwe 20,000 Menschen weniger an Schwindsucht sterben, a18 vor 20 Jahren. In anderen Landern z. B. dsterreich und Ungarn ist die Schwindsuchtssterblich- lieit auf der friiheren bedeutenden IIiihe gehlieben. Es lssst sich schwer sagen, wodurch dies eigentiimliche Verhalten der Tuberkulose in den genannten Landern bedingt
  • 8 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. ist. Verniutlich haben mehrere Faktoren zueammengewirkt. Die Verbesserung cler Lage der unteren Volksschichten, na- mentlich in Bezug auf Wohnungsverhkltnisse, und die bessere Kenntnis der Ansteckungsgefahr, welche den Einzelnen veran- lasst, sich der Ansteckung nicht mehr ahnungslos auszusetzen, haben sicher das ihrige getan, urn die Tuberkulose abnehmen zu lassen. Aber ich bin fest davon iiberzengt, dass die bessere Fiirsorge fur die Schwindeiichtigen im letzten Stadium, namlich ihre LJnterbringung in Krankenanstalten, welche in England uncl in Preussen in verhihismassig grossem Umfange geschieht, am meisten zur Besserung der Tuberkuloseverhsltnisse beige- tragen hat. Ich werde in dieser Meinung noch besonders durch das Verhalten der Tuberkulose in Stockholm bestarkt, wo, wie bereita erw&hnt wurde, verhaltnismsssig viele Schwindsiichtige in den Anstalten verpflegt werden und wo such im Laufe der letzten Dezennien die Schwindsuchtssterblichkeit urn 38 % her- abgegangen ist. Hieraus sollen wir aber die Lehre entnehnien, dass auf diese Massregel, nsmlich die Unterbringnng der Schwindsiich- tigen in geeigneten Anstalten, im Kampfe gegen die Tuberku- lose der griisvte Nachdruck zu legen ist, und man sollte noch vielmehr wie bisher dsfiir sorgen, dass die Schwindsiichtigen nicht in ihren Wohnungen sterben, wo sie sich iiberdies mei- stens in hiilHoser Lage und ohne ausreichende Pflege befinden. Wenn nicht mehr, wie bisher, die Schwindsiichtigen als Unheilbare von den Krankenhtiusern zuriickgewiesen werden, sondern wenn wir ihnen die denkbar beste und unentgeltliclie PHege anbieten, in einzelnen F&llen sogar noch Heilung in Aus- sicht stellen lriinnen, wenn ferner fur ihre Familien wshrend der Iirankheit gesorgt wird, dann wird nicht der geringste Zwang niitig sein, um noch vie1 mehr dieser ungliicklichen Iirankeu zu veranlassen, die Krankenhsuser aufzusuchen, als es *jetzt schon geschieht. Ich gehe nun znr Besprechung eincr Massregel uber, melche die Tuberkulose auf ganz andere Weise beksmpfen will. Es ist das Heilststtenwesen. Die Heilstiitten wnrden gegriindet in der Erwartung, dass in ihnen ein grosser, vielleicht sogar der grijsste Teil der Schwindsiichtigen geheilt werden kiinne. Wenn diese Voraussetzung richtig wilre, dann wiirden die Heilsttitten entschieden eine der besten Waffen ini IZanipfe gegen die Tuberkulose sein. Aber uber die Erfolge der Heilststten ist
  • UBER DEN DERZEITIGEN STAND DER TUBERRULOSEBERARIPFFNG. 9 vie1 hin und her gestritten. Von der einen Seite wurde be- hauptet, duss sie his zu 70 % Heilerfolge hatten, von der an- deren Seite wurde ihnen jeder Erfolg abgestritten. Nun muss zugegeben werden, dass die 70 % Erfolge sich nicht auf eigent- liche Heilungen, sondern nur aiif die Wedergewinnung der Erwerbsfahigkeit beziehen. Vom Standpunkte der Prophylaxis ist da aber kein Gewinn, da ein Kranker, welcher nicht voll- kommen gehcilt, sondern nur so weit gebessert ist, dass er fur einige Zeit wieder erwerbsfahig wird, spater in den Zustand der offenen Tuberkulose gerat und allen Folgen derselben, wie sie fruher gescbildert wurrlen, anheim fallt. Der G r i d far die verhaltnissmsssig geringe Zahl von wirklichen Heilungen, welche in den Heilstatten erzielt werden, liegt oflenbar darin, dass die Kurdauer in diesen Anstalten vie1 zu kurz ist und dass sehr viele der aufgenommenen Iiranken sich in eineni so weit Torgeschrittenen Stadiutn befinden, dass die diatetisch-hygienische Kur zur Heilung nicht mehr ausreicht. Dies haben manche Heilstattenarzte auch bereits richtig er- kaunt. Sie sorgen deswegen dafiir, dam nur solche Kranke aufgenommen werden, welche sich in einem fruhcn Stadium der Tuberkulose befinden, und sie verwenden neben der Heilstatten- behandlung die Tuberkulinpraparate, uni schnellere und na- mentlich dauerhaftere Heilerfolge zu erzielen. Auf diese Weise sind in mehreren Heilstatten schon erheblich bessere Resultate erreicht, als friiher, und es ist anzunehmen, dass die Heilstiitten, wenn sie auf diesem Wege fortschreiten, zur Bekampfung der Tuberkulose ganz wesentlich beitragen werden, wenigstens in Deutschland, wo jetzt schon in mehr als 100 Heilvtatten jahr- lich gegen 30,000 Kranke Behandlung finden. Wenn in solcher Weise far einen niijgliclist grossen Teil der in vorgeschrittenen Stadien befindlichen Schwindsuchtigen durch die Aufnahuie i n die Krankenhauser und wenn fur die ersten Stadien der Erkrankung durch die Heilstatten gesorgt wird, dann blcibt noch eine grosse Anzahl von Kranken iibrig, welche unter allen Umstanden ebenfalls beriicksichtigt werden mussen. Es sind dies die in vorgeruckten Stadien der Iirankheit befindlichen, welche in ihren Wohnungen verbleiben, und die- jeniperi Schwindsuchtigen, deren Krankheit fur die Heilstatten- Behandlung schon zu weit gediehen ist, aber doch noch nicht so weit, dass sie zur Arbeit unfahig sind und ein Krankenhaus anfsuchen miissen. Sollten diese Tuberkulijsen, dercn Zahl,
  • 10 NORD. MED. ARK, 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. wie gesagt, eine recht betrilchtliche ist, ihrem Schicksale uber- lassen bleiben, dann wiirde dadurch irn Icampfe gegen die Tu- berkulose eine p o s s e Lucke entstehen. Dieee Lucke ausgefiillt zu haben, ist das Verdienst CAL- METTE’S, welcher den glucklichen Gedanken hatte, durch die ron ihm organisierten Dispensaires auch fur diese Kategorie von Kranken zu sorgen. Die von CALMETTE gegebene Anre- gung hat uberall Anklang gefunden, besonders in Deutschland, wo bereits rnehr als 50 solcher Anstalten eingerichtet sind und wo zahlreiche S t ld te im Begrifle sind, sich ebenfalls daniit zu versehen. I n Deutschland war es auch, wo unter der Fuhrung von PUTTER und KAYSERLING die Dispensaires, welche ursprung- lich nur dazu bestimmt waren, Arbeitern unentgeltlichen Rat, niedicamentiise Behandlung und daneben inaterielle Unter- stiitzung zu gewghren, wesentlich erweitert und vervollstilndigt wurden. I n ihrer jetzigen Gestalt sollen sie nicht nur einer besonderen Klasse, sondern allen hilflosen Tuberkulijsen nach jeder Richtung hin dienen. Der Kranke wird in seiner Woh- nung aufgesucht, ihm und seinen Angehiirigen wird Belehrung und Rat in Bezug auf Reinlichkeit und Behandlung des Aus- wurfs erteilt. Wenn die Wohnungsverhlltnisse schlecht sind, dann werden Geldmittel bewilligt, urn durch Mieten cinee passenden Raumes oder selbst durch Beschaffung einer anderen geeigneteren Wohnung die Absonderung der Kranken von den gesunden Angehiirigen in seiner Wohnung durchfiihren zu kiin- nen und auf solche Weise den gefilhrlichen Iiranken zu einem relutiv ungefahrlichen zu machen. Auch sonst werden arme Familien durch Gewtlhrung von zwecknisssigen Nahrungsmit- teln, Heizmaterial u. s. w. untersttitzt. Die Anstalt selbst iibernimmt nicht die Behandlung der Kranken, um nicht mit den praktischen drzten in Konflikt zu gerathen; aber sie sorgt dafiir, dass sie in hrztliche Behandlung kommen und, wenn es zwecltmasaig iet, Aufnalirne in einein ICrankenhause, in einer Heilstgtte oder Erholungsstatte tinden. Eine besonders wich- tige Seite ihrer Tatiglteit beeteht aber durin, dass sie die An- gehiirigen und nanientlich die Kinder iiberwachen und von Zeit zu Zeit darauf untersuchen lassen, ob bereits Ansteckung er- folgt ist, urn so friihzeitig als miiglioh IIiilfe bringen zu kiinnen. Auf solclie Weise gewahren diese Anstulten den armen Schwindsiichtigen eine wahre Fiirsorge, und man hat sie des-
  • UBER DEN DERZEITIOEN STAND DER TUBERKULOSEBEKAMPFUNQ. 11 wegen und mit vollem Iiecht ,Fiirsorgestellen)) genannt. Ich halte diese Einrichtungen fur eins der starkst en Kampfmittel, wenn nicht das stilrkste, welches wir gegen die Tuberkulose zur Anwendung bringen kijnnen, und icli glaube, dass die Fur- sorgestellen, wenn sie, wie zu hoffen ist, in dichtern Netz die Liinder iiberziehen werden, berufen sind, eine uberaus segens- reiche Tatigkeit auszuiiben. Die bisher besprochenen Massregeln, namlich Anzeige- pflicht, ICrankenhiluser, Heilstiitten, Fiirsorgestellen, bilden die schweren Waff'en im Kampfe gegen die Tuberkulose. Daneben stehen uns aher noch leichtere Waffen zu Gebote, die an und f'iir sich keine so einschneidende Wirkung auszuiiben vermijgen, auf deren Mithiilfe wir indessen nicht verzichten kijnnen. Dazu rechne ich in erster Linie alle die Bestrebungen, welche darauf gerichtet sind, durch populilre Schriften, Vor- trage, Ausstellungen und sonstige tferartige Mittel Belehrung iiber die Tuberkulosegefahr in das Volk zu tragen und das In- teresse der breiten Vollwchichten fur die Tuberkulosebe- klimpfung wach zu halten. Spater, wenn die Fursorgestellen in geniigender Zahl vorhandeu sein werden, wird die Belehrung vou diesen Anstalten in so reichem Masse ausgehen, dass wir besonderer Einrichtungen dafiir dann kaum noch bediirfen wer- den; uber vorlaufig lrijnnen wir dieselben nicht entbehren. Ferner gewiihren eine sehr wertvolle Beihilfe die zahl- reichen Gesellschaften und Vereine, welche an der Bekiimpfung der Tuberkulose durch Beschaffung von Geldniitteln teilneh- men, um damit Heilstiltten und Erliolungsstlitten zii begrunden, Freibetten zu stiften, die Familien armer Schwindsiichtigen zu unterstiitzen 11. s. w. W i r durfen es uns nicht verhehlen, dass die Tuberkulose- bekanipfung gaoz bedeutende Geldmittel erfordert. Sie ist im Grunde genommen nur eine Geldfrage. J e mehr Freibetten fur Scliwindsiichtige in gut eingerichteten und geleiteten Heil- und Pflegeanstalten gestiftet, j e ausreichender die Familien der Tuberkulijsen unterstiitzt werden, so dass die l iranken nicht durcli die Sorge um ihre Angehijrigen abgehalten werden, in die Krankenanstalten zu gehen, und j e mehr Fursorgestellen erriclitet werden, um so schneller wird die Tuberkulose a18 Volkslirunkheit abnehmen. Dn aber kaum zu erwarten ist, dass die Gemcinden, welche vielfuch schon jetzt reichliche Opfer fiir ihre Tuberkulijsen
  • 12 NORD. MED. ARK., 1905, AFD. 11, N:R 13. - R. KOCH. bringen, schon in nachster Zeit allen Anforderungen in dieser Beziehung gerecht werden kiinnen, so ist die Hiilfe, wclche von privater Seite lrommt, sehr erwiinscht. Aber es ist daftir zu sorgen, dass die Mittel, welche von den Gesellschaften und Vereinen aufgebracht werden, oder welche von einzelnen Wohl- tatern zur Verfiigung gestellt werden, nicht fur nebensachliclie Dinge Verwendung finden, sondern dass sie den am meisten wirksamen Massregeln in erster Linie den Anstalten zur UII- t e rbr inpng der Kranken und den Fursorgestellen zu Gute kommen. Fur den Staat bleibt im Kampfe gegen die Tuherkulose, wie er bisher geschildert wurde, kaum ctwas zu tun fibrig, und doch kann er sich auch fur seinen Teil in wirksamer Weise daran beteiligcn. Es kann dies geschehen, indem er die obli- gatorische Anzeigepflicht, welche schon fiir alle anderen bedeu- tenden Volksseuchen besteht, auch far die Tuberkulose gesetz- lich einfiihrt. I n mehreren Staaten ist dies bereits geschehen, und es ist zu hoffen, dasv die ubrigen Kulturstaaten diesem Beispiele bald nachfolgen werden. Vielfach ist auch eine ge- setzliche Unterlage fur die zwangsweise Isolierung von solchen Iiranken, welche besonders gefahrlich fiir ihre Umgebung Bind, gefordert. Nach meinen Erfahrungen in der Seuchenbelriimpfung kijnnen wir indessen auf diese harte Massregeln verzichten. ICTenn wir nur den Schwindsiichtigen in der friiher angedeu- teten Weise die Aufnahme in geeignete Krankenanstalten rniiglichst erleichtern, dann erreichen wir alles, was mir brauchen. Aber in einer Beziehung kann der Staat ausserordentlich niitzlich eingreifen, ngmlich zur Verbessung der ungiinstigen Wohnungsverhaltnisse. Diesem Ubelstand gegeniiber ist die private Ttitigkeit fast machtlos, wahrend der Staat durch ge- eignete Gesetze leicht Abhulfe schaffen kann. Wenn wir ziiruckblicken auf das, was in den letzten Jah- ren in der Belriimpfung der Tuberkulose als Volksseuche ge- schehen ist, dann miissen wir den Eindruck gewinnen, dass eiu ganz bedeutender Rnfang gemacht wurde. Der ICampf gegen die Tuberltulose ist nicht von oben dik- tiert, und er hat sich nicht inimer im EinBlang mit den Regeln der Wissenschaft entwickelt, sonclern er ist aua den1 Volke selbst, das seinen Todfeind endlich richtig erlrannt hat, her- vorgegangen. Mit elementarer Gewalt dringt er vorwarts, bis-
  • ~ B E R DEN DERZEITIQEN STAND DEB TUBERIEULOSEBEKBMPFUNG. 13 weilen etwss wild und ungeordnet aber allmtihlig immer niehr (lie richtigen Wege einschlagend. Der Iiampf ist auf der ganzen Linie entbrannt, und die Uegeisterung fur das hohe Ziel ist eine so allgemeine, dass ein Xachlassen nicht mehr zu befiirchten iet. Wenn in dieser kraftvollen Weise weiter gearbeitet wird, dunn muss der Sieg errungen werden.
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