SOZIALPDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURG F R ? SOZIALPDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURG. im Kinderzentrum

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    26-Jul-2018

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SOZIALPDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURGim Kinderzentrum Magdeburg g GmbH, AdolfJentzenStr. 2, 39116 MagdeburgTelefon: 0391/66262 0 Telefax: 0391/6626279 E-Mail: info@kinderzentrum-magdeburg.de Internet: www.kinderzentrum-magdeburg.deF R A G E B O G E NAngaben zum KindFamilienname: Geburtsdatum:Vorname: Geburtsort: PLZ, Wohnort, Strae:Telefon: Festnetz Mobil Staatsangehrigkeit: dienstlichwenn abweichend wenn nicht bei den ElternWo lebt das Kind zurzeit? Pflegefamilie, Heim / Name, Anschrift Wer hat das Sorgerecht? Mutter Vater Pflegeeltern Andere VormundWegen welcher Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie bei uns Hilfe?Welche Probleme hat Ihr Kind zurzeit? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Wachstum, Fehlbildungen Hrvermgen Alkohol-,Nikotin-,Drogenmissbrauch Beschreiben Sie bitte die Strungen oder Aufflligkeiten nher: Schulleistungen Grob-oder Feinmotorik Krampfanflle geistige Entwicklung chronische Erkrankungen Sprachentwicklung Ernhrung Sehvermgen Trennungsproblematik der Eltern Verhaltensprobleme Sonstiges zu Hause in der Gemeinschaft SchlafstrungenName zur Geburt:Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend ausdrucken, um ihn zu unterschreiben.Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend ausdrucken, um ihn zu unterschreiben.Krankenkasse:Wie alt war Ihr Kind, als Sie die ersten Aufflligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten bemerkten?Welchen rzten haben Sie Ihr Kind bereits vorgestellt? (Bitte genaue Anschrift angeben!)rzte Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon In welchem Jahr? KinderrzteOrthopdeHals-, Nasen-OhrenarztAugenarztweitere rzteWurde Ihr Kind schon einmal in einem Krankenhaus stationr behandelt oder operiert? Ja NeinName, Ort des Krankenhauses Wann, wie lange? Wegen welcher Erkrankung?Wurde Ihr Kind schon einmal psychologischuntersucht bzw. behandelt? Ja NeinWo? (Therapeut, Einrichtung) Wann, wie lange? Aus welchem Anlass?(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)2Seite von 12Erhlt oder erhielt Ihr Kind eine der folgenden Behandlungen?Wo? (Therapeut, Einrichtung)(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)FrhfrderungPhysiotherapieLogopdie(Sprachtherapie)ErgotherapiePsychotherapieandere BehandlungenWelche Untersuchungen wurden bereits durchgefhrt? Wo? (Arzt, Einrichtung) Wann? (Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)HrprfungSehprfungRntgenaufnahmen(u.a. CT, MRT)(Was wurde untersucht?)UltraschallEEGandere Unter-suchungenWelche Hilfsmittel hat Ihr Kind?seit wann? seit wann? 3Seite von 12 Brille Hrgert/ Rollstuhl sonstige Rollator StehstnderWann? Cochlea Implantat Fragen zu Kindern mit Krampfanfllen (Epilepsie)Hatte bzw. hat Ihr Kind Krampfanflle? Wann trat der erste Anfall auf?Wann trat der letzte Anfall auf?Wie sehen die Anflle aus, wie laufen sie ab, bevorzugte Tageszeit?Nimmt Ihr Kind zurzeit regelmig krampfhemmendeMedikamente ein? Name der Medikamente Dosierung (z.B. 3x1Tabl.) Seit wann?Erhlt Ihr Kind regelmig weitere Medikamente? Name der Medikamente Dosierung (z.B. 3x1 Tabl.) Seit wann?4Seite von 12 Ja NeinJa Nein Ja NeinFragen zu den Schwangerschaften Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind?Haben Sie reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen?(z.B. IVF, ICSI)Wie viele? Wann? FehlgeburtenWie viele? Wann? TotgeburtenNennen Sie bitte die Namen der Kinder (einschlielich Patient) in der Reihenfolge ihrer Geburtsdaten (auch wenn Kinder bereits verstorben sein sollten, evt. ergnzende Angaben am Schluss).Name und Vorname des Kindes Geburtsdatum Bemerkungen (Schulbildung / leibliche Geschwister, Halb-, Adoptivgeschwister)Befindet sich eines Ihrer Kinder schon bei uns in Betreuung?Name und Vorname des Kindes GeburtsdatumFragen zur Vorgeschichte des angemeldeten Kindes whrendder Schwangerschaft: (Kreuzen Sie die zutreffenden Erkrankungen und Strungen an und falls mglich, geben Sie bitte dahinter den Monat an, in dem sie auftraten).Monat Monat Blutung Unflle Schwangerschaftserbrechen Operationen deme (geschwollene Beine) Diabetes (Zuckerkrankheit) Eiwei im Urin Erhhter Blutdruck Seelische Belastungen Infektionskrankheiten Welche Infektionskrankheiten?Zigaretten: Stck pro Tag Alkoholkonsum pro Woche:Medikamenteneinnahme / Drogen / Suchtmittel: Welche? Wie viel? Wann in der Schwangerschaft?Sonstige Erkrankungen bzw. Strungen:Ergnzende Angaben (z.B. Fruchtwasseruntersuchung):5Seite von 12 Ja Nein Fragen zur Geburt des angemeldeten KindesAlter der Mutter bei der Geburt des Kindes? JahreAlter des Vaters bei der Geburt des Kindes? JahreWo wurde das Kind geboren? Im Krankenhaus Zu HauseAnschrift des Krankenhauses:Wann war der errechnete Geburtstermin?Erfolgte die Geburt Wochen WochenWar der Blasensprung mehr als 24 Stunden vor der Geburt?Wurde die Geburt eingeleitet?Geburtsdauer insgesamt: Stunden Gab es Besonderheiten? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Nabelschnurvorfall Querlage Nabelschnurumschlingung Gesichtslage Grnes Fruchtwasser Herztonabfall Steilage Nachgeburt auffllig Sonstiges:Bestand eine Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaft? Ja Nein Wenn ja, war das Kind der erstgeborene 6 von 12 Kaiserschnitt Geburtszange Saugglocke Ja Nein zum Termin frher spter oder der zweitgeborene Zwilling? Ja Nein Seite Fragen zum NeugeborenenGewicht: g Lnge: cm Kopfumfang: cm Hat das Kind sofort geschrien? Ja Nein War eine Sauerstoffgabe oder eine Beatmung notwendig? Ja Nein APGAR-Werteph-WertBestanden irgendwelche Aufflligkeiten? Wenn ja, welche?Wurde Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt? Ja Nein Name:Anschrift:PLZ, Ort StraeWarum wurde Ihr Kind verlegt?Dauer des Aufenthaltes in der Kinderklinik? von: bis:Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden Strungen oder Erkrankungen?(Zutreffendes bitte ankreuzen) Blutgruppenunvertrglichkeit Schlfrigkeit Atemstrungen Gelbsucht Trinkschwche Krmpfe hufiges Verschlucken Infektionen Unruhezustnde sonstiges (welche Diagnose?)7 von 12Seite ErbrechenFragen zur ErnhrungWurde Ihr Kind gestillt? Wenn ja, wie lange?Ja Nein Breikost erhielt Ihr Kind ab Monat, feste Nahrung ab MonatJetzige Ernhrung (Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung):Besonderheiten: (z.B. beim Saugen, Schlucken, Kauen; Speichelfluss, Ablehnung grober Kost)Frhkindliche EntwicklungFolgende Fertigkeiten und Meilensteine der Entwicklung beobachteten Sie bei Ihrem Kind erstmals im Alter von (bitte in Monaten bzw. Jahren angeben):Alter AlterAnblicken Erste WorteLcheln Erste kurze StzeGezieltes Greifen Trocken (tags/nachts)Drehen Sauber (tags/nachts)Freies Sitzen Selbstndiges EssenKrabbeln Selbstndiges AnziehenFreies GehenErgnzende Angaben / Aufflligkeiten in der Entwicklung:Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand oder einen Rckschritt in der Entwicklung gegeben, wenn ja in welchen Bereichen?8 von 12Seite Fragen zur Selbstndigkeit, zum Spielverhalten und zu AufflligkeitenIst Ihr Kind in der Lage: (Zutreffendes bitte ankreuzen)Reiverschlsse zu ffnen zu schlieenKnpfe zu ffnen zu schlieenSchleifen zu bindenKann Ihr Kind: (Zutreffendes bitte ankreuzen) Laufrad fahren Dreirad fahren Fahrrad fahrenWomit spielt Ihr Kind?Hat Ihr Kind Einschlafstrungen? Ja NeinHat Ihr Kind Durchschlafstrungen? Ja NeinNsst Ihr Kind ein? Ja NeinWar Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate trocken? Ja NeinKotet Ihr Kind ein? Ja NeinWar Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate sauber? Ja NeinLeidet Ihr Kind an Verstopfung? Ja NeinWurden wegen dieser Probleme bereits Untersuchungen Ja Neindurchgefhrt?Wenn ja, wo?Welche?9Seite von 12Gegenstnde malen (z. B. Mensch, Haus)schwimmenFragen zum Kindergarten und zur Schule Ihres KindesBesucht oder besuchte Ihr Kind eine Vorschuleinrichtung oder eine Schule? Kindertagessttte Frderschule fr Lernbehinderte Frderschule fr Geistigbehinderteseit wann: Integrative Kindertagessttte Frderschule fr Sprachentwicklung Frderschule mit Ausgleichsklassen Grundschule Frderschule fr Krperbehinderte Hortbetreuung integrativer Hort Frderkind Regelkindseit wann: Sekundarschulen Hauptschulklasse Realschulklasse Gymnasium Erhhter individueller Frderbedarf Ja NeinWelche Klassenstufe besucht ihr Kind derzeit? andere SchuleName, Anschrift und Telefon-Nr. der Einrichtung, die das Kind zurzeit besucht:Wer betreute das Kind berwiegend im1. Lebensjahr2. und 3. LebensjahrIst Ihr Kind ein Adoptivkind? Ja NeinLebte das Kind zeitweise in einer Pflegefamilie? Ja NeinWenn ja, wo und ber welchen Zeitraum?Lebte das Kind zeitweise in einem Heim? Ja NeinWenn ja, wo und in welchem Zeitraum?10Seite von 12Fragen zur FamilienvorgeschichteSind gleiche oder hnliche Erkrankungen oder Strungen, wie sie bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren Familie vorgekommen?Welche? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Bei wem traten die Strungen auf? Krperbehinderung geistiger Entwicklungsrckstand Krampfanflle (Epilepsie) Fehlbildungen Asthma, Ekzem Sehstrungen, Taubheit seelische Erkrankungen Bewegungsstrungen sonstigeHaben Sie fr Ihr Kind gesetzliche Hilfen in Anspruch nehmen knnen?(Zutreffendes bitte ankreuzen)Pflegegeld der Krankenkasse Ja NeinPflegegeld des Sozialamtes Ja NeinHat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis? Ja NeinWenn ja, mit welchen Merkzeichen? (z. B. 100%,H, G, B)Seite 11 von 12Fragen zur Umgebung und Familie des Kindesleibliche Mutter leiblicher Vater Pflegemutter PflegevaterName, VornameGeburtsdatumErlernter BerufAusgebte TtigkeitStaatsangehrigkeitSind die leiblichen Eltern verheiratet getrennt lebendLebenspartner geschiedenWelche Personen leben zurzeit noch im Haushalt? (z.B. Kinder des Partners, Pflegekinder) GeburtsdatumWer auer den Eltern betreut und erzieht das Kind innerhalb der weiteren Familie (z.B. Groeltern, Verwandte) noch in grerem Umfang?Der Fragebogen wurde ausgefllt von:(Zutreffendes bitte ankreuzen)Unterschriften aller Sorgeberechtigten:Datum: UnterschriftDatum: UnterschriftWir mchten Sie darauf hinweisen, dass bei der Erstvorstellung der Sorgeberechtigte anwesend sein muss.12Seite MutterVaterAnderen (bitte benennen)von 12SOZIALPDIATRISCHES ZENTRUM MAGDEBURGim Kinderzentrum Magdeburg g GmbH, AdolfJentzenStr. 2, 39116 MagdeburgTelefon: 0391/66262 0 Telefax: 0391/6626279 E-Mail: info@kinderzentrum-magdeburg.de Internet: www.kinderzentrum-magdeburg.deF R A G E B O G E NAngaben zum KindFamilienname:Geburtsdatum:Vorname:Geburtsort:PLZ, Wohnort, Strae:Telefon: Festnetz MobilStaatsangehrigkeit: dienstlichwenn abweichend wenn nicht bei den ElternWo lebt das Kind zurzeit? Pflegefamilie, Heim / Name, AnschriftWer hat das Sorgerecht?Wegen welcher Sorgen, die Ihr Kind betreffen, suchen Sie bei uns Hilfe?Welche Probleme hat Ihr Kind zurzeit? (Zutreffendes bitte ankreuzen)Beschreiben Sie bitte die Strungen oder Aufflligkeiten nher:Name zur Geburt:Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend ausdrucken,um ihn zu unterschreiben.Sie knnen den Fragebogen online ausfllen und anschlieend ausdrucken,um ihn zu unterschreiben.Krankenkasse:Wie alt war Ihr Kind, als Sie die ersten Aufflligkeiten in der Entwicklung oder im Verhalten bemerkten?Welchen rzten haben Sie Ihr Kind bereits vorgestellt? (Bitte genaue Anschrift angeben!)rzteName, PLZ, Ort, Strae, TelefonIn welchem Jahr? KinderrzteOrthopdeHals-, Nasen-OhrenarztAugenarztweitere rzteWurde Ihr Kind schon einmal in einem Krankenhaus stationr behandelt oder operiert?Name, Ort des KrankenhausesWann, wie lange? Wegen welcher Erkrankung?Wurde Ihr Kind schon einmal psychologischuntersucht bzw. behandelt?Wo?(Therapeut, Einrichtung)Wann, wie lange?Aus welchem Anlass?(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)Seite von 12Erhlt oder erhielt Ihr Kind eine der folgenden Behandlungen?Wo?(Therapeut, Einrichtung)(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)FrhfrderungPhysiotherapieLogopdie(Sprachtherapie)ErgotherapiePsychotherapieandere BehandlungenWelche Untersuchungen wurden bereits durchgefhrt? Wo?(Arzt, Einrichtung)Wann?(Name, PLZ, Ort, Strae, Telefon)HrprfungSehprfungRntgenaufnahmen(u.a. CT, MRT)(Was wurde untersucht?)UltraschallEEGandere Unter-suchungenWelche Hilfsmittel hat Ihr Kind?seit wann?seit wann?Seite von 12Wann? Cochlea Implantat Fragen zu Kindern mit Krampfanfllen (Epilepsie)Hatte bzw. hat Ihr Kind Krampfanflle?Wann trat der erste Anfall auf?Wann trat der letzte Anfall auf?Wie sehen die Anflle aus, wie laufen sie ab, bevorzugte Tageszeit?Nimmt Ihr Kind zurzeit regelmig krampfhemmendeMedikamente ein?Name der MedikamenteDosierung (z.B. 3x1Tabl.)Seit wann?Erhlt Ihr Kind regelmig weitere Medikamente? Name der MedikamenteDosierung (z.B. 3x1 Tabl.)Seit wann?Seite von 12Fragen zu den Schwangerschaften Der wievielten Schwangerschaft entstammt das Kind?Haben Sie reproduktionsmedizinische Hilfe in Anspruch genommen?(z.B. IVF, ICSI)Wie viele?Wann? Wie viele?Wann? Nennen Sie bitte die Namen der Kinder(einschlielich Patient)in der Reihenfolge ihrer Geburtsdaten(auch wenn Kinder bereits verstorben sein sollten, evt. ergnzende Angaben am Schluss).Name und Vorname des KindesGeburtsdatumBemerkungen(Schulbildung / leibliche Geschwister, Halb-, Adoptivgeschwister)Befindet sich eines Ihrer Kinder schon bei uns in Betreuung?Name und Vorname des KindesGeburtsdatumFragen zur Vorgeschichte des angemeldeten Kindes whrendder Schwangerschaft:(Kreuzen Sie die zutreffenden Erkrankungen und Strungen an und falls mglich, geben Sie bitte dahinter den Monat an, in dem sie auftraten).MonatMonat Welche Infektionskrankheiten?Zigaretten: Stck pro Tag Alkoholkonsum pro Woche:Medikamenteneinnahme / Drogen / Suchtmittel: Welche? Wie viel? Wann in der Schwangerschaft?Sonstige Erkrankungen bzw. Strungen:Ergnzende Angaben(z.B. Fruchtwasseruntersuchung):Seite von 12Fragen zur Geburt des angemeldeten KindesAlter der Mutter bei der Geburt des Kindes? JahreAlter des Vaters bei der Geburt des Kindes? JahreWo wurde das Kind geboren?Anschrift des Krankenhauses:Wann war der errechnete Geburtstermin?Erfolgte die Geburt Wochen WochenWar der Blasensprung mehr als 24 Stunden vor der Geburt?Wurde die Geburt eingeleitet?Geburtsdauer insgesamt: StundenGab es Besonderheiten? (Zutreffendes bitte ankreuzen) Sonstiges:Bestand eine Zwillings- oder Mehrlingsschwangerschaft?Wenn ja, war das Kind der erstgeborene Seite von 12Seite Fragen zum NeugeborenenGewicht: g Lnge: cm Kopfumfang: cm Hat das Kind sofort geschrien?War eine Sauerstoffgabe oder eine Beatmung notwendig?APGAR-Werteph-WertBestanden irgendwelche Aufflligkeiten? Wenn ja, welche?Wurde Ihr Kind in eine Kinderklinik verlegt? Name:Anschrift:PLZ, OrtStraeWarum wurde Ihr Kind verlegt?Dauer des Aufenthaltes in der Kinderklinik? von:bis:Hatte Ihr Kind in den ersten Lebenswochen eine der folgenden Strungen oder Erkrankungen?(Zutreffendes bitte ankreuzen)Seite von 12 von 12Seite Fragen zur ErnhrungWurde Ihr Kind gestillt?Wenn ja, wie lange?Breikost erhielt Ihr Kind abMonat,feste Nahrung abMonatJetzige Ernhrung(Zahl der Mahlzeiten, Art der Nahrung):Besonderheiten:(z.B. beim Saugen, Schlucken, Kauen; Speichelfluss, Ablehnung grober Kost)Frhkindliche EntwicklungFolgende Fertigkeiten und Meilensteine der Entwicklung beobachteten Sie bei Ihrem Kind erstmalsim Alter von(bitte in Monaten bzw. Jahren angeben):AlterAlterAnblickenErste WorteLchelnErste kurze StzeGezieltes GreifenTrocken (tags/nachts)DrehenSauber (tags/nachts)Freies SitzenSelbstndiges EssenKrabbelnSelbstndiges AnziehenFreies GehenErgnzende Angaben / Aufflligkeiten in der Entwicklung:Hat es bei Ihrem Kind einen Entwicklungsstillstand oder einen Rckschritt in der Entwicklung gegeben, wenn ja in welchen Bereichen?Seite von 12Seite Fragen zur Selbstndigkeit, zum Spielverhalten und zu AufflligkeitenIst Ihr Kind in der Lage:(Zutreffendes bitte ankreuzen)Reiverschlsse Knpfe Schleifen Kann Ihr Kind:(Zutreffendes bitte ankreuzen)Womit spielt Ihr Kind?Hat Ihr Kind Einschlafstrungen?Hat Ihr Kind Durchschlafstrungen?Nsst Ihr Kind ein?War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate trocken?Kotet Ihr Kind ein?War Ihr Kind schon einmal lnger als 6 Monate sauber?Leidet Ihr Kind an Verstopfung?Wurden wegen dieser Probleme bereits Untersuchungendurchgefhrt?Wenn ja, wo?Welche?Seite von 12Fragen zum Kindergarten und zur Schule Ihres KindesBesucht oder besuchte Ihr Kind eine Vorschuleinrichtung oder eine Schule?Welche Klassenstufe besucht ihr Kind derzeit?Name, Anschrift und Telefon-Nr. der Einrichtung, die das Kind zurzeit besucht:Wer betreute das Kind berwiegend im1. Lebensjahr2. und 3. LebensjahrIst Ihr Kind ein Adoptivkind?Lebte das Kind zeitweise in einer Pflegefamilie?Wenn ja, wo und ber welchen Zeitraum?Lebte das Kind zeitweise in einem Heim?Wenn ja, wo und in welchem Zeitraum?Seite von 12 von 12Fragen zur FamilienvorgeschichteSind gleiche oder hnliche Erkrankungen oder Strungen, wie sie bei Ihrem Kind vorliegen, schon in der engeren oder weiteren Familie vorgekommen?Welche?(Zutreffendes bitte ankreuzen)Bei wem traten die Strungen auf?Haben Sie fr Ihr Kind gesetzliche Hilfen in Anspruch nehmen knnen?(Zutreffendes bitte ankreuzen)Pflegegeld der Krankenkasse Pflegegeld des SozialamtesHat Ihr Kind einen Schwerbehindertenausweis?Wenn ja, mit welchen Merkzeichen? (z. B. 100%,H, G, B)Seite von 12 von 12Fragen zur Umgebung und Familie des Kindesleibliche Mutterleiblicher Vater Pflegemutter PflegevaterName, VornameGeburtsdatumErlernter BerufAusgebte TtigkeitStaatsangehrigkeitSind die leiblichen ElternWelche Personen leben zurzeit noch im Haushalt? (z.B. Kinder des Partners, Pflegekinder)GeburtsdatumWer auer den Eltern betreut und erzieht das Kind innerhalb der weiteren Familie(z.B. Groeltern, Verwandte)noch in grerem Umfang?Der Fragebogen wurde ausgefllt von:(Zutreffendes bitte ankreuzen)Unterschriften aller Sorgeberechtigten:Datum:UnterschriftDatum:UnterschriftWir mchten Sie darauf hinweisen, dass bei der Erstvorstellung der Sorgeberechtigte anwesend sein muss.Seite von 12fffff-Normal.dotFrau Schmidt, Projektmanagement/Innenrevision2Microsoft Office Word27.03.2012 15:40:0005.04.2012 10:56:0005.04.2012 10:56:000121753116240-977929684051297205.04.2012 10:56:0023456789101112TextField: : DruckenSchaltflche1: PageNumber: Textfeld1: DruckenSchaltflche2: designer__defaultHyphenation:

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