Langzeitergebnisse nach transduodenaler Papillotomie: eine Analyse mit ERCP

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    22-Aug-2016

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  • ACA Jg. 21/1989, Heft 5 278

    Aus der Chirurgischen Abteilung (Vorstand: Prof. Dr. R. K~ihlmeier) der Wiener Allgemeinen Poliklinik und der *R6ntgen-abteilung der II. Medizinischen Universit/Jtsklinik Wien (Vorstand: Prof. Dr. G. G e y e r )

    Langzeitergebnisse nach transduodenalerPapillotomie: eine Analyse mit ERCP

    R . K i i h l m e & r , W . M a i l e r , P . P o l t e r a u e r * u n d F. K a i n b e r g e r *

    SchEisselwOrter: Trans 'duodenale Pap i l -l o t o m i e - to ta l e Sphinkterotornie - Se-misphinkterotomie - Langzei te~,ebnisse- E R C P - Papi l lenfunkt ion - R e s t e n o s e- Gal lengangswei te - Pankreasgang.

    Key-words: Transduodenal p a p i l l o t o m y- to ta l sphincterotomy - semisphinctero-t o m y - long term resul t s - E R CP - p a p i l -l a ry f u n c t i o n - res tenosis - d i a m e t e r o f~r trahepat ic b i l e d u c t s - p a n c r e a t i cd u c t .

    Von den 542 im Zeitraum von 1970 bis 1983 transduodenal papillotomier-ten Patienten konnten wir 53 Patienten 2 bis 16 dahre, durchschnittlich6,4 Jahre, nach der Operation mit einer endoskopischen retrogradenCholangio-Pankreatikographie (ERCP) nachuntersuchen. Endoskopischpriisentiert sich die Papille als schlitzf6rmiges Ostium in Verliingerungder Plica duodeni major. Eine Sphinkterrestfunktion I~iBt sich bei 96% derPatienten nachweisen. Eine sowohl klinisch als auch endoskopisch-ra-diologisch nachweisbare Restenose trat bei 2 Patienten auf (3,8%). Signi-fikante Unterschiede in den Gallengangsweiten ergaben sich zwischenM~tnnern und Frauen, zwischen Patienten mit und ohne Papillenstenosesowie zwischen Patienten nach Einfach- und Mehrfacheingriffen an denGallenwegen. Trotz klinischer Beschwerdefreiheit lassen sich mit derERCP zahlreiche Ve~nderungen am Gallen- und Pankreasgangsystemnachweisen.

    L o n g T e r m R e s u l t s A f t e r T r a n s -d u o d e n a l PapiUotomy: an Investi-gation with ERcP

    Summary: Between 1970 and 1983,542 patients underwent a transduode-nal papillotomy in our surgical depart-ment. 53 patients were examined withERCP between 2 and 16years (average6.2 years) af ter the operation. Endo-scopically the papilla appeared as a slitextending along the plica duodeni ma-jor. We showed that there is a residualsphincter-function in 96% of the pa-tients. 2 patients (3.8%) had a clinicallyand endoscopic-radiologically provenrestenosis of the papilla. There weresignificant differences in diameter ofthe extrahepatic bile ducts betweenmen and women, betweenpatients withand without papillary stenosis and

    Korrespondenzanschrift: Dr. W.Miiller, Chirurgische Abteilung derWiener Allgemeinen Poliklinik, Mari-annengasse 10, A-1090 Wien.

    betweenpatients with single operationsand patients with repeated operationson the biliary system. Although therewere no complaints we were able todemonstrate some changes of the pan-creatobiliary system.

    Einleitung

    Obwohl die seit 1973 eingeftihrte en-doskopische Papillotomie als thera-peutische Methode unbestritten ist,stetlt die transduodenale PapiHotomienach wie vor die Referenzmethode dar(19, 20). l~oer Langzeitergebnisse nachtransduodenaler Papillotomie gibt eszahlreiche Publikationen (3, 4, 5, 6, 7, 8,20). Die meisten stiitzen sich auf Ana-nmeseerhebung und Laboruntersu-chungen. Eine genauere Nachuntersu-chung mit endoskopisch-radiologi-schen Methoden a n einem unausge-w~ihlten Krankengut wurde seltendurchgefiihrt (9, 10, 11).

    Die endoskopische retrograde Chot-angio-Pankreatikographie (ERCP) [steinetabfiertes Verfahren zur Erfassung von

    Operationsfolgen an den Gallen- undPankreaswegen (9, 10, 11, 14, 15, 16).

    Von den 542 im Zeitraum yon 1970bis 1983 transduodenal papillotomier-ten Patienten konnten wir 53 Patientenmit einer ERCP nachuntersuchen. Zielder Untersuchung war die Oberprii-lung der bei uns geiibten Operations-technik.

    Folgende Fragensolltenbeantwortetwerden:

    1. Wie stellt sich die Papille nachtransduodenaler Papillotomie dar?

    2. Welche Ver~mderungen lassen sicham Gallen- und Pankreasgang erken-nen?

    Patienten und Methode

    Es gelangten 53 Patienten (19 M/in-ner und 34 Fraihen) Fur Untersuchung.Das Alter zum Zeitpunkt der Opera-tion betrug 27 bis 77 Jahre , durch-schnittlich 53,8 Jahre (Tab. 1).

    Die Nachuntersuchung mit ERCPerfolgte 2 bis 16, durchschnittlich 6,4Jahre nach der Operation (Tab. 2).

    Absolute Indikation zur Papilloto-mie waren for uns die komplette Papil-lenstenose und der PapiUenstein.

    T a b . 1.A l t e r der Patienten z u m Z e i t p u n k tder Papi l lotomie.

    A l t e r M a n n e r F r a u e n

    2 0 - 3 0 J a h r e 2 0

    3 0 - 4 0 J a h r e 8 8

    4 0 - 5 0 J a h r e 5 4

    5 0 - 6 0 J a h r e 7 6

    6 0 - 7 0 J a h r e 3 Ii

    7 0 - 8 0 J a h r e 1 5

    G E S A M T 19 34J

  • ACA Jg" 21/1989, Heft 5 279

    Tab. 2. Zeitraum zwischen transduode-naler Papillotomie und Nachuntersu-chung mit ERCP.

    M a n n e r F r a u e n

    2 J a h r e 5 1

    3 J a h r e 2 2

    & J a h r e l 5

    5 J a h r e 0 5

    6 J a h r e 2 5

    7 J a h r e 2 3

    8 d a h r e 2 5

    9 J a h r e 2 6

    i0 J a h r e 0 2

    >I0 J a h r e 3 0

    TaO. 5. Postoperative Komplikationen.

    Postoperative KomliKationen:

    Postoperative Pankreatitis

    Pulmcnalinfarkt

    T i e f ~ Beinvenenthrombose

    StreBulcusblutung

    lntraabdominelle 8 1 u t u n g

    p.s. H e i l u n g

    Relative Indikationen waren Durch-flul3behinderungen der Papilla bei mul-tiplen kleinen Steinen im Choledochus,auch werm dieser nicht erweitert er-schien.

    Von e iner Durchflugbehinderungsprechen wir dann, wenn bei der Chol-

    Tab. 3. Indikationen zur transduodenalen Papiltotomie.

    Papillenstenose : mit Cholezystocholedocholithiasis

    mit Cholezystolithiasis

    mit Choledocholithiasis beiZ u s t a n d nach Cholezystektomie

    bei Z u s t a n d nach Cholezystektomie

    ohne Cholelithiasis

    Inkarzerierter Papillenstein

    Cholezystocholedocholithiasis

    Choledoch~lithiasis beiZ u s t a n d nach Cholezystektomie

    Z u s t a n d nach Cholezystektomie

    Tab. 4. Voroperationen.

    MEHRFACHEINGOTFFE:

    Zweifacheingriffe(Cholezystektomie/Papillotomie)

    Dreifacheingriff(Cholezystektomie/Papillotomie/Papillotomie)

    Ffinffacheingriff(Cholezystektomie/Papillotomie/3 malCholedochusrevision mit SteiNet~ktion

    GESAMT:

    ERSTEINGRiFFE:

    Papillotomie mit Cholezystektomie

    Papillotomie ohne Cholezystektomie

    GESAMT:

    8

    6

    3

    I 2

    5

    &

    i0

    3

    2

    18

    2o (38%)

    32

    i

    3 3 (62Z)

    J

    angiomanometrie bei e inem hydrosta-tischen Druck yon 30 cm Wassers~iuleder Durchflug 15 ml/min unterschrei-tet (21). In einzelnen Fallen lag einepankreatitische Indikation vor. Eineabsolute Indikation lag in 38 Fallen(72%), eine relative in 15 F~illen vor(Tab. 3).

    Es handelte sich um 33 Ersteingriffeund 20 Mehrfacheingriffe. Von letzte-ren waren 18 Zweifachcingriffe, 1Drei-facheingriff sowie 1 F(iaffacheingriff.1real lag ein Zustand nach 2maligerSpaltung der Papille vor (Tab. 4).

    Uber die von tins gefibte Technikwurde schon berichtet (1).

    Wit fiihrten die Papillotomie 47malmit einer Choledochotomie und 6malohne Choledochotomie dutch. In 4 Fal-len wurde die Papille exzidiert, in 3 Fal-len wurde auch der Sphincter pancrea-ticus gespalten.

    Postoperative Komplikationen tra-ten bei 14 Patienten (26,4%) auf(Tab. 5). Dabe i war eine leichte, kon-servativ gut beherrschbare, 6demat6sePankreatitis am h/iufigsten (8 Falle). In2 yon diesen 8 Fallen ist jcdoch diepostoperative Pankreatitis als Exazer-bation airier schon vor der Operationbestehenden akuten Pankreatitis auf-zufassen.

    Methode der ERCP: Wit fiihrten dieERCP wie bei Soehendra angegebendurch (14). S~mtliche Untersuchungenwurden mit dem Duodenoskop J F B 4yon Olympus durchgeffihrt. Als Kon-trastmittel verwendeten wir Con_ray 60.Alle Patienten erhielten vor der Unter-suchung 5 mg Valiumi.v.und 1 mg Glu-cagon i.v.

    Nach d e r Beurteilung der Papilloto-mie6ffnung hinsichtlich ihres Ausse-hens gelang bei 48 Patienten die Intu-bation. Bei 5 Patienten konnte die Pa-pille nicht intubiert werden. Die Grtin-

  • ACA Jg. 21/1989, Heft 5 280

    Tab. 6. Griinde [iir mangelnde Intubierbarkeit der Papille.

    I) Zustand nach Sll Resektion,Papille n i c h t auffindbar

    2) Papillensklerose

    3) Papillares-D~vertikel

    4) unruhiger P a t i e n t

    5) e x t r e m tiefsitzende Papille, Endoskop zu kurz

    Tab. Z Hdufigkeit der Pankreasgangdarstellung.

    if

    K e i n e Pankreatitisanamnese

    Z u s t a n d nach Pankreatitis

    C h r o n i s c h e Pankreatitis

    Gangdarstellung

    27

    21

    4

    9 33Z

    i0 &8%

    3 75%

    Tab. 8. Endoskopische Befunde an der Papille.

    PAPILLE: schlitzformig

    divertikelahnlich

    k e i n e Z e i c h e n ffir S p a l t u n g

    Papillenstenose

    JuxtapapillNres Divertikel

    Praepapillares Konkrement

    Tab. 9. Beurteilung der Sphinkterfunktion.

    40

    i

    2

    7

    VERSCHLUSSFUNKTION DES S P H I N C T E R C H O L E D O C H U S (n=45)

    A) N o r m a l e F u n k t i o n 00~ 27

    B) Eingeschrankte F u n k t i o n 00 6

    C) K e i n e Funktion 0 2

    VERSCHLUSSFUNKTION DES S P H I N C T E R PANCREATICUS (n=i5)

    I) n o r m a l e Funk~ion 000 13

    2) eingeschrinkte F u n k t i o n 00 2

    37 k e i n e Funktion 0 0

    ~ 0 portionierte Entleerung des KM, S p h i n c t e r verschlie~tvollstandig

    00 Sphincter z e i E t Kontraktion,verschlieSt sich j e d o c h n i c h tkomplett,soda~ s t a n d i g eine g e r i n g e K M - M e n g e a b f l i e S t

    0 Sphincter z e i g t k e i n e Kontraktion, KM flieSt kontinuierlich ab.

    de hierftir sind in Tabelle 6 zusammen-gefal3t.

    Wir waren bestrebt, sowohl das Gal-len- als auch das Pankreasgangsystemdarzustellen.

    Bei 29 Patienten fiillte sich nur dcrGallengang, bei 6 Patienten nur derPankreasgang. 13mal konnten Gallen-und Pankreasgang dargestelh werden.4real waren getrennte Papillen f'ttr denGallen- und Pankreasgang vorhanden.Die Darstellung des Pankreasgangesgelang bei Patienten mit Pankreatitis-anamnese h~iufiger (Tab. 7).

    Die Beurteilung der Gangsysteme er-folgte an R6ntgenserienaufnahmen in 2Ebenen. Die planimetrische Auswer-tung der Gangdurchmesser erfolgtc anden a.p. R6ntgenbildern.

    Die Messung erfolgte jeweils an denweitesten Stellen des Ductus hepaticuscommunis, Ductus choledochus sowieDuctus pancreaticus im Kopf-, K6rper-und Schwanzbereich. Als Mal3stabdiente das mitabgebildete Duodeno-skop mit e inem Durchmesser yon11 ram. Nach Entfernung des Duode-noskops wurden die Abflugverh~iltnis-se registriert.

    Nach der ERCP traten keine Kom-plikationen auf, lediglich 1real kam eszu e iner kurzfristigen Hyperamylas-/imie.

    Ergebnisse

    Endoskopische Aspekte der PapilleIn der Mehrzah l der Patienten war

    das Aussehen der gespaltenen Papillegleich: 40real fand sich ein schlitzf6rmi-ges Ost ium in Verl/ingerung der Plicalongitudinalis. Bei 1 Patienten war diePapillotomiestelle divertikelartig, 2malwar keine typische Papillotomiestellezu erkennen, obwohl im Operationsbe-richt eindeutig von einer Papillotomicdie Rede war.

    7mal konnten wir eine Papillcnsteno-se diagnostizieren.

    Bei 1 Patienten konnte die Papilleaufgrund d e r starken Sklerose rticht in-tubiert werden .

    1real f anden wir ein juxtapapill~resDivertikel. Es handelte sich um ein pe-ripapillares Divertikel nach B6hmig(18).

    4mal fandensich 2 getrennte Papillenftir den Gallen- und Pankreasgang. Indiesen FSllen war die Papillotomiestel-

  • A C A ,,g. 21/1989, HeR 5 281

    te im Bereich dcr Gallengangsmtin-dung zu erkennen Bei 1 Patientinkonnten wir ein prfipapill/ires Konkre-ment finden Eine Zusammenfassungder Befunde an der Papille gibt Tabel-l e 8

    Beurteilung der Papillenfunktion amR6ntgenbild

    An R6ntgenserienaufnahmen wurdedie Verschlul3funktion des Sphinctercholedochus sowie des Sphincter pan-creaticus beurteilt. Die Ergebnisse sindaus Tabelle 9 ersiehtlich.

    Ductus choledochus

    Die Weite des Ductus choledochusbetrug durchschnittlich 9,6 mm. Es er-gab sich kein signifikanter Unterschiedzwischen der Weite des Ductus chole-dochus und des Ductus hepaticus com-munis. Der Gallengang bei Patientenmit Papillenstenose war signifikantweiter als bei Patienten ohne Papillen-stenose. Frauen batten einen signifi-kant weiteren Gallengang als M~inner.Nach Mehrfacheingriffen am Gallen-gangsystem war tier Gallengang signifi-kant weiter als nach Einfacheingriffen(Tab. 11). Ein Zystikusstumpf stelltesich in 23 yon 40 Ffillen dar und war bei

    Tab. 11. Gallengangsdurchmesser.

    Tab. 10. Befunde am Gallengang.

    r" S T R I K T U R o b e r h a ! b ZT:,'stikusmundung

    Z y s t i c u s m o n d u n g

    K O N K R E H E N T !

    G A N G U N R E G E L M A S S I G K E I T E N 1

    L U F T 4

    # U N A U F F h L L I G 3 6. J

    " k u r z s t r e c k i g , n i c h t d y n a m i s c h w i r k s a m (< i/3 des L u m e n s )# G a n g d u r c h m e s s e r n i c h t b e r O c k s i c h t i g t

    Tab. 11. Gallgengangdurchmesser. Signifikanzangaben nach dem zweiseitigen Sin-dent-t-Test.f

    Durchmesser in (mm) I O.hep.comm.s . 0 ( S - [ ~ )

    9,8 (7-|~)

    D.Chol~ochus

    A M~nner 8,2 (4-ii)

    B Frauen 9,1 (5-16)

    C Einfacheingriffe I 8.3 (5-II) 8.3 (4-14)

    O Mehrfacheingu:ffe [ 10.2 {8-II) 10.3 [5-~6)

    8 . 8 (4-16)E kexne Pup.stenose l 8.8 (5-~I)

    F P~pillenstenose l 12,8 (I0-15) !2,9 (16-16)

    G aDsolute Indlk. I 9.2 (5-18) 8,9 {4-16)

    H re!a~iv~ lndik. I 8,6 {7-~I} 8.7 (5-14)

    9.0 (5-16)

    D. hep. comm. 0. Choledochus

    A ( B p < 0 . 0 1 5 n.s.

    C ( D p ( 0,0015 p ~ 0,i

    E ~ F p ( 0,O1 p , O.01

    G ) H n.S. n.S.I Choi~ocho:omie i 9.3 (7-Z8)

    K keine Chol.tosie I 7,1 {5-9) 7,1 (&-iO) ~ ) K p ~ 0,I n.s.

    H

    M]kNNER F ~ U E N EINFACHEINCRIFFE

    MEHRFACH KEINE PAP!LLEN ABSOLUTE RELATIVE CXOLEDOCHO KEINEEINGRIFFE PAPILLEN STENOSE INDIKATION I~DIKATION TOMIE CHOLEDOCHO

    STENOSE TOMIE

    irnmi

    ,y,-,.

    I%%'i',,,,,,,%','I'

    I l :,T,1 1 l'tYl'i i ~,%v,'

    1 I 1,o,-I I ~ y , !I I ~,,%,

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    N N..... !~iilli

    SCHRAFFIERT: DUCTU~ HEPATICUS COMJ~UNI$WEI~: DUCTUS CHOLEDOCHUZ

  • ACA Jg" 21/1989, Heft 5 282

    Tab. 12. Befunde a m Ducms ~'sticus.

    sichtbare Darstellung 23

    keine Darste!lung 1 7

    langer Zysticusstumpf 6( 715 mm )

    Stumpfkonkrement i

    57,5%

    42.5%

    15%

    Tab. 13. Zystikusstumpfmafle.

    I Werte in (mm) Bereich MittelwertLange 1,5 - 20,5 9,5Durchmesser 2 - 9 ~,5Tab. 14. Veriinderungen a m Pankreasgang.

    Chronische Pankreatitis

    Dilatation des Pankreasganges imKopfbereich

    Enge am Obergang Kopf/K~rper

    Enge am Obergang K~rper/Schwanz

    1

    Tab. 15. Einflufl einerpenoperativen Pankreatitis a u fdie Restenosierung der Papille.

    Restenose keine Restenose

    2 (Ii%) 17

    5 (17%) 24 1I periop. Pankreatitiskeine PankreatitisTab. 16. Einflufl einer i m Rahmen derPapillotomie bestehenden Pankreatitis a u fdenBefund bei der ERCP.

    Pankreatitis zum Zeitpunkt derPapillotomie

    2 1

    5

    4

    A) Akute Pankreatitis bzw.St.p. akuter Pankreatitis

    B) rezidivierende akute Pankreatitis

    C) chronische Pankreatitis

    D) postoperative Pankreatitis

    A,B,C,D) Gesamt

    E) keine Pankreatitis i

    6 Paticnten l~nger als 15 mm. Bei 1 Pa-tienten land sich ein Zystikusstumpf-konkrement (Tab. 12 und 13).

    Strikturen des Gallenganges konntenwir bei 6 Patienten beobachten. Diesewaren in keinem der F~ille dynamischwirksam (Einen6nmg weniger als 1Drittel des Lumens, keine pr~stenoti-sche Dilatation). Ihre Lokalisation war2mal oberhalb der Zystikusmiindungund 4mal im Miindungsbereich desDuctus zysticus. Gangunregelm~igig-keiten konnten wir nur bei 1 Patientenim Bereich des pr~ipapillMen Ductuscholedochus sehen.

    Luft in den Galleng~ingen konntenwit anhand der retrogradenCholangio-gramme nur bei 4 Patientensehen. DieLuftansammlungen waren in allen F~il-len geringgradig (Tab. 10).

    Ductus pancreaticus

    Der Durchmesser des Pankreasgan-ges betrug durchschnittlich im Kopfbe-reich3,9 mm, im Korpus 2,9 mm und imSchwanz 1,8 mm.

    Von 17 verwertbaren Darstellungenwar der Gang 8real unauffiillig. 9malkonnten wir Ver~inderungen am Pan-kreasgang feststellen(Tab. 14).

    Bei 1 Patienten konnten wir nach In-tubation eines getrennt yon der Papillemtindenden Orifiziums eine Zyste imKopfbereich des Pankreas darstellen.Die Patientin zeigte einen vollkommenunauffNligen postoperativen Verlaufund ist 10 Jahre nach der Papillotomievollkommen beschwerdefrei.

    0ber die Befunde im Pankreasgangim Zusammenhang mit einer periope-rativenPankreatitis siehe TabeUe 16.

    Diskussion

    Entsprechend der Tatsache, dab diePapillenspaltungen bei uns nach einereinheitlichen Technik erfolgten, istauch das endoskopische Bild der ge-spaltene, Papille einheitlich: einschlitzf6rmiges Ostium in Verl~inge-rung der Pfica duodeai major.

    Interessant ist die Beobachtung vonSoehendra (9), der bei 18 yon 36 Patien-ten nachweisen kormte, dab der Ort der"PapiUotomie" kranial der eigentlichenPapUle gelegen ist.

    Auf die Gefahr einer "fausse route"bei der Papillensondierung wurdemehrfach hingewiesen (17). Eine der-

  • ACA Jg" 2 1 / 1 9 8 9 , H e f t 5 2 8 3

    artige Komplikation ist bei Papillen-dehnung mchrfach beschrieben wor-den.

    Soehendra (9) vermutet, daB bei sei-raen Patienten mit Papillendachfistelnnach Papillotomie nicht die Papille,sondern die "fausse route" gespaltenwurde. Auch Belohlavek (10) konntediesen Verdacht bei 4 Patienten erhe-ben. Wenn bei e inem inkarzeriertenPapillenstein eine Sondierung der Pa-piUe nicht gelingt und der Operateurbei der Spaltung direkt auf den Steineinschneidet, ist die Entstehung einerPapillendachfistel ebenfaUs denkbar.

    Wir konnten bei unseren Patientenkeine Papillendachfistel zur Darstel-tung bringen, obwohl wir die Papillefast immer sondiert haben. Vorausset-zung ist fiJr uns die Kochersche Mobili-sation des Duodenums. Nut dann ge-lingt es, die Sonde unter palpatorischerKontrolle vorsichtig fiber die Papille indas Duodenum zu ffihren. Schreiber (2)hat durch lupenpraparatorische Dar-stellung der Vaterschen Papille ein an-schauliehes Modell von dieser Regiongeschaffen.

    Den wichtigsten Tell fiJr den Schlu6des Choledochus stellt der Musculussphincter basis papillae dar. Er liegt ander Durchtrittstetle des Choledochusdutch die Duodenalwand und bestehtaus zirkul~iren Muskelfasern, die yonder Ringmuskulatur und der L~ings-muskulatur des Duodenums abzwei-gen.

    Seit den endoskopisch-manometri-schen und -elektromyographischenUntersuchungen von Staritz (12) ist be-kannt, dab im Bereich der Choledo-chusmiindung eine Sphinkterzone vondurchschnittlich 14,1 mm L/inge exi-stiert. Die Annahme, dab es sich bierum den Musculus sphincter basis papil-lae handelt, liegt nahe.

    Viele Autoren streben eine komplet-te Durehtrennung des Musculussphincter basis papillae an, d. h. einekomplette oder totale Sphinkte-rotomie (3, 5). Daraus folgt dervollst~indige Verhist der Ver-schlul3funktion des terminalenCholedochusendes, da der Cho- i fledochus keine Ringmuskelfa-sern besitzt. Es kommt zum ra-diologisch nachweisbaren Ver-lust des Papillenspiels. Eine der-artig gespaltenc Papille pdisen-

    tiert sich endoskopisch als divertikelar-tiges Ostium.

    Soehendra konnte zeigen, dab bei di-vertikelartigen Papillen h~iufiger Luftin den Gallenwegen vorhanden ist alsbei schlitzf6rmigen Papillen. Es kommtzu h~iufigeremAuftreten yon duodeno-bilifircm Reflux (9). Divertikel~ihnlichePapillen treten besonders h/iufig nachSpaltung einer "fausse route" auf.

    Wir konnten nur bei 1 Patientin einedivertikel/ib..nliche PapiUe sehen. Beidieser Patientin wurde die Papille ent-gegen der sonst bei uns getibten Tech-nik ausgiebig auf eine L/inge yon 20 mmgespalten. Die Patientin wurde bei uns5 Jahre nach der Papillenspaltung we-gen starker Beschwerden station/irdurchuntersucht. Wit konnten bis aufdas erw~hnte Divertikel keinen patho-logischen Befund erheben.

    Bei einer geringen Spaltung der Pa-pille, wo nur die Schleimhaut und derfunktionell unbedeutende Musculussphincter porus papillaris durchtrenntwerden, diJrfte es zu einer "Restitutioad integrum" kommen.

    In diesen Ffillen pr/isentiert sich eineoptisch normale Papille t ro tzeindeutignachgewiesener vorausgegangener Pa-pillenspaltung. Wit konnten eine der-artige Situation bei 2 F/illen nachwei-sen. 1 Patientin ist 8 Jahre nach der Pa-pillotomie beschwerdefrei, bei der an-deren Patientin bestehen 9 Jahre nachder Papillotomie geringe Beschwerden(Unvertr~glichkeit fiJr fette Speisen).

    Bei einer teilweisen Spaltung der Pa-pille (unvollst~ndlge Durchtrennungdes Musculus sphincter basis papillae,Semisphinkterotomie) bleibt ein unter-schiedlich langer Teil der Sphinkterzo-de erhalten.

    Tro tz Spaltung l~13t sich nach retro-grader Kontrastmitteleinspritzungr6ntgenologisch eine Restsphinkterzo-ne nachweisen, ein Papillenspiel istvorhanden. Derartig gespaltene Papil-len prfisentieren sich endoskopisch als

    schlitzf6rmiges Ostium. Dieser Papil-lentyp war bei unseren Patienten vor-herrschend.

    Yon den 40 Patienten mit schlitzf6r-miger Papille batten 8 Patienten leichteBeschwerden. 3 Patienten hatten mitt-lere Beschwerden (manchmal Schmer-zen im Oberbauch mit Obelkeit). Diesek6nnen wir bei 2 Patienten auf einechronische Pankreatitis zuriickfiihren,bei 1 Patienten besteht Luft in den Gal-lenwegen. 2 Patienten haben starke Be-schwerden (Koliken im rechten Ober-bauch mit Ausstrahlung in den Riicken,Ikterus). Bei 1 Patienten besteht eineschwere chronische Pankreatitis mitPankreolithiasis, 1 Patient hat ein pr~i-papillares Konkrement.

    Gregg (13) konnte mit endoskopi-scher Manometrie nachweisen, dab beichirurgisch papillotomierten Patientenin 60% ein Restspinkter vorhanden ist.Bei endoskopisch papillotomierten Pa-tienten war ein Restsphinkter nur in21% vorhanden.

    Wix k6nnen aufgrund unserer Ergeb-nisse ebenfalls unterstreichen, dab diechirurgische Papillotomie meistens ei-ne partielle Sphinkterotomie ist.

    Wir konnten bei 7 Patienten eine Re-stenose d e r Papille linden. Das Kriteri-um war fiar uns der verz6gerte Abflu6des Kontrastmittels in das Duodenumbei rigider Papi_lle. Diese Patienten hat-ten, wie unsere Messungen zeigen, ei-hen signifikant weiteren Choledochusund Ductus hepaticus communis als die~brigen.

    Eine perioperativ durchgemachtePankreatitis hat keinen Einflul3 auf dieRestenoserate der Papille (Tab. 15).Tro tz endoskopisch nachgewiesenerPapillenstenose hattenjedoch nur 2 Pa-tienten die entsprechende klinischeSymptomatik. Diese 2 Patienten wur-den aus absoluter Indikation papilloto-miert .Bei 1 Patientin fmdetsich folgen-de Beschreibung im Operationsbe-richt: "Spaltung der extrem engen, biir-

    Tab. 17. Literaturvergleich.

    ! N S Cil:IIZ"fQrml9

    Soehendra 36 15

    Belohl~vek i 49 41

    Eigene 150 40

    I ahnlich Sten,>se lyo PT

    i 21 0 J 06 0 ! 2

    I ~ 7 i 2

    D~.D ~n L,ull Beschwfi~tel

    i '18 27 1 2 3I4 8 I 15

    0 4 18

  • ACA Jg. 21/1989, Heft 5 284

    zelf6rmig in das Duodenum prominie-renden und sehr derbcn Papille auf ei-ne L~inge von 10 mm, derSphincter od-di ausgesprochen hypertroph."

    In diesem Fall war sicher die Spal-tungslfinge nicht ausreichend. Die an-deren 5 Patientenhattenkeine entspre-chenden Beschwerden. Die weitereBeobachtung wird zeigen, ob sich indiesenF~illen eine Papillenstenose kli-nisch manifestieren wird.

    Uberraschenderweise konnten wiram Pankreasgang relativh~iufig Verfin-derungen feststeUen. Das h~ingt m6gli-cherweise auch damit zusammen, dabuns bei Pankreatitisanamnese die Son-dierung des Pankreasganges h~iufigergelang. Von insgesamt 9 Patienten, dieperioperativ eine Pankreatitis durchge-macht hatten, stellte sieh 5mal ein nor-males Pankreasgangsystem dar. Ande-rerseits konnten wir bei 5 Patienten, diekeine Partkreatitis perioperativ durch-gemacht hatten, Ver~inderungen amPankreasgang sehen.

    Aus unserer Nachuntersuchung k6n-nen wir folgende SchliJsse ziehen: Diegespaltene Papille pr~isentiert sich alsschlitzf6rmiges Ostium in Verlange-rung derPlicaduodeni major. Wit k0n-nen in 96% der F~ille eine Sphinkter-restfunktion erkennen. Eine klinischtrod endoskopisch-radiologisch nach-weisbare Restenose der PapiUe trat bei2 Patienten auf(3,8%). Trotz klinischerBeschwerdefreiheit lassen sich mit derERCP zahlreiche Verfinderungen amGallen- und Pankreasgangsystem nachtransduodenaler Papillotomie nach-weisen.

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    BuchbesprechungNicolaJ. Liischer: Dekubitalulzera derBeckenregion - Diagnostik und chirur-gische 77~erapie. Aus der Reihe: A_k-tueUe Probleme in Chirurgie trodOrthopfidie, Band 33, 152 Seiten,148, zum Teil vierfarbige Abbildun-gen, 40 Tabellen, gebunden. Huber,Bern-Stuttgart-Toronto, Fr. 168,-,DM 198,-.

    Mit dieser, im deutschsprachigenRaum ersten Monographie tiber diechirurgische Therapie yon Dekubital-uzera behandelt der Autor in an-schaulicher Weise einen Problem-kreis, dem auch in umfangreichenchirurgischen Lehrbi~chern nur we-nig Platz einger~iumt wird. NebenPathophysiologie und Diagnostikwird vor allem die Therapie aus~hr-lich besprochen. Dem Buch liegt einseit 1981 an der Abteilung fiir Allge-meine Plastische Chirurgie des Kan-tonspitats Basel und dem schweizeri-schen Paraplegikerzentrum Baselprospektiv erfal3tes Krankengut von130 operativ sanierten und liickenlosnachuntersuchten Dekubitalge-

    schwfiren zugrunde. Die Komplika-tionen und Rezidive werden analy-siert, und es wird vor allem die wich-tige Rolle der ad~quaten periopera-riven Behandlung, insbesondere vonquerschnittgel~ihmten Patienten,hervorgehoben. Nur durch eine ge-zielte Prophylaxe sind Rezidive zuvermeiden.

    Im zweiten, speziell chirurgischenTeil werden jene operativen Techni-ken detailliert dargesteUt, die sichzur plastischen Deckung der klassi-schen DekubitaUokalisation bew~hrthaben und sinnvoll verwendet wet-den k6nnen.

    Das Buch ist nicht nur den pla-stisch-rekonstruktiven Chirurgen zuempfehlen. Es bietet mit seiner um-fangreichen Darstellung derProphy-laxe und konservativen Therapieauch .~rzten ftir Rehabilitation, Ger-iatern trod Neurologen interessanteHinweise.

    G. Z6ch, Wien

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