• zertifizierte fortbildung In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 1154 Schemazentrierte emotiv-behaviorale Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Gruppentherapeutisches Konzept und praktische Durchführung Peter Zorn1 und Volker Roder1 Das Konzept der Persönlichkeitsstörungen wurde von Verhaltenstherapeuten lange abgelehnt. Dies änderte sich erst, als nach der Einführung konzeptueller Neuerungen in die Diagnosesys- teme DSM und ICD (ab DSM-III bzw. ICD-10), eine wertneutrale und verhaltensnahe Beschrei- bung der Störungsbilder möglich wurde. Dadurch nahm das Forschungsinteresse sprunghaft zu und führte auch zur Konzeptualisierung störungsspezifischer Interventionen [1]. Epidemiologie Die Angaben zu den Prävalenzraten der Persönlich- keitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung variie- ren zum Teil nicht unerheblich. Bedingt wird dies zum Beispiel durch die unterschiedlichen Erhe- bungsmethoden oder durch unterschiedliche Kon- zeptualisierungen zwischen den Diagnosesystemen DSM und ICD [2]. Dennoch lassen sich einige stabi- le Trends belegen. Trull et al. [3] berichten im Rah- men ihrer NESARC-R-Studie (National Survey on Alcohol and Related Conditions – Replication) von einer Rate von 21,5%. Weitere US-basierte Studien wie die LSPD (Longitudinal Study of Personality Disorders [4]), die CIC (Children in the Community Study [5]) oder die NCS-R (National Comorbidity Survey Replication [6]) verweisen auf Raten von 11%, 15,7% und 9,1%. Im europäischen Raum liegen Da- ten aus Norwegen (13,1% [7]), Deutschland (11,2% [8]) und Großbritannien (21,4% [9]) vor. Prävalenz in klinischen Stichproben In einer Literaturübersicht von Zimmerman et al. [10], die acht Studien aus den Jahren 1982 bis 2004 umfasst, wird eine durchschnittliche Rate von 61,4% In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer © Pa ul S ut he rla nd / Th in ks to ck ph ot os .d e 1 Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern, Schweiz
  • zertifizierte fortbildung 55In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 (Range: 44,6–73,7%) genannt. Dieselbe Arbeits- gruppe [11] hatte zuvor im Rahmen ihres MIDAS- Projektes (Rhode Island Methods to Improve Diag- nostic Assessment and Services) im ambulanten Be- reich eine Rate von 45,5% ermittelt. Im stationären Bereich fällt diese dagegen generell höher aus (z. B. Stevenson et al.: 66,8% [12]). Generell bleibt zu be- achten, dass Persönlichkeitsstörungen hohe Komor- biditäten sowohl mit symptomatischen Störungen als auch mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf- weisen [3]. Behandlungsansätze Erste Versuche, Persönlichkeitsstörungen mit ver- haltenstherapeutischen Methoden zu behandeln, er- folgten Ende der 1980er-Jahre [13] vor dem Hinter- grund klassisch-behavioraler Modellvorstellungen. Nach der „kognitiven Wende“ änderte sich zwar das methodische Vorgehen [14], aber die Behandlungs- ergebnisse blieben auch in diesem Fall eher beschei- den. Ein weiterer Wandel erfolgte 1993 durch Line- han [15]. Sie erweiterte in der von ihr entwickelten DBT für Patienten mit Borderline-Persönlichkeits- störungen zum Beispiel um emotionsbezogene Me- thoden, meditative Techniken („Achtsamkeit“), um das Konzept der nicht bewusst wirksamen Schema- ta sowie um die Haltung der „Akzeptanz“ und konn- te damit deutliche und empirisch replizierbare Wirk- samkeitsnachweise erbringen. Vorbereitet durch die DBT haben später Young et al. [16] in ihrer „Sche- matherapie“ die Aktivierung und Modifika tion emo- tional nicht bewusst wirksamer Prozesse aus der ur- sprünglichen kognitiven Therapie weiterentwickelt. Sie verbanden dabei erlebnisaktivierende, klärende und kognitiv-behaviorale Behandlungselemente – und schlugen damit eine Brücke zum neuropsycho- therapeutischen Schemakonzept von Grawe [17], das dieser ursprünglich in seinen Arbeiten zu einer „all- gemeinen Psychotherapie“ entwickelt hatte. In der nachfolgenden Tabelle (►Tab. 1) werden die ge- bräuchlichsten Ansätze für Patienten mit Persön- lichkeitsstörungen im deutschsprachigen Raum im Hinblick auf die beschriebenen drei Entwicklungs- stufen dargestellt. Konzept der schemazentrierten emotiv-behaviorale Therapie Vor dem Hintergrund obiger Überlegungen haben wir mit der „Schemazentrierten emotiv-behaviora- len Therapie“ (SET) ein Therapiekonzept entwickelt, das primär an schematheoretischen Modellvorstel- lungen anknüpft [16, 17], das aber auch Über- legungen zur störungsspezifischen Beziehungsge- staltung [19] sowie zu entwicklungspathologischen Konzepten und zu Theorieelementen der interperso- nellen Theorien (z. B. Benjamin, [20]) aufgreift. Per- sönlichkeitsstörungen werden dabei als Beziehungs- störungen [vgl. 19] verstanden, deren lerngeschicht- licher Ausgangspunkt die Frustration basaler Grund- und Beziehungsbedürfnisse durch bedeut- same Interaktionspartner darstellt. Die Frustratio- nen beinhalten dabei negative explizite oder impli- zite Beziehungsaussagen, die über das Bild der Per- son vermittelt wird, die die Aussage ursprünglich ge- troffen beziehungsweise die Handlung getätigt hat. Solche inneren Bilder („personale Repräsentanzen“) werden im Entwicklungsverlauf zunehmend abstra- hiert und verdichten sich in ihrer Gesamtheit – the- matisch strukturiert – zu Schemata. Dasselbe betrifft auch die „Selbst-Repräsentanzen“, die seitens des Selbst die unmittelbaren emotionalen Reaktionen auf die erlebten Frustra tionen und dem damit kor- respondierenden Selbstbild darstellen. Unter den Schemata lassen sich Selbst- und Bezie- hungsschemata („Kernschemata“) unterscheiden, die zusammengenommen das eigene Selbst konsti- tuieren, was in Abbildung 1 als unterbrochener Kreis dargestellt ist (►Abb. 1). Sie beinhalten Einstellun- gen bezüglich der eigenen Person sowie Erwartun- gen seitens der sozialen Umwelt. Ihrer inhaltlichen Ausprägung entsprechend sind sie weiterhin mit zeitstabilen emotionalen Reaktionsbereitschaften verbunden, die der Person in ihrem Erleben zugäng- lich sein können. Inhaltlich sind sie in der Regel je- doch nicht oder nur ansatzweise bewusst. Bewusst- seinsnäher erscheint jedoch die Ebene der Repräsen- tanzen. Erfolgt durch äußere oder innere Auslöser eine Aktivierung der Kernschemata, werden diese im Erleben in erster Linie durch entsprechende Re- präsentanzen aktiv, was in Abbildung 1 durch gestri- chelte Pfeile dargestellt ist (►Abb. 1). So wird der Be- troffene im Falle einer Aktivierung seiner Schemata seine Umwelt wie auch sich selbst so erleben, wie er sie seinerzeit – also während der Ausformung seiner Repräsentanzen – erlebt hat. In Abbildung 1 werden außerdem noch „kognitive Repräsentationen“ aufge- führt. Diese umfassen die bewusst repräsentierten Abbilder der Kernschemata sowie der Repräsentan- zen (►Abb. 1). Da die Schemata und Repräsentanzen von Patien- ten mit Persönlichkeitsstörungen in einem frustra- tionsgeprägten Beziehungskontext entstanden sind, stellen sie sich überwiegend negativ dar und beinhal- ten ein erhebliches Ausmaß an negativen Emotio- T1 Verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze für Patien ten mit Persönlichkeitsstörungen im deutsch - spra chigen Raum 1. Phase: klassisch- behaviorale Ansätze 2. Phase: Kognitive Ansätze 3. Phase: Schema- therapeutische Ansätze Setting Turkat [13] Einzel Beck et al. [14] Einzel Linehan [15] Einzel/Gruppe Young et al. [16] Einzel Schmitz et al. [18] Gruppe (gemischt) Zorn & Roder [1] Gruppe (gemischt) Schemata als Spie- gelbild frus trierter Beziehungs- und Grundbedürfnisse. Schemata und Repräsentanzen sind in der Regel nicht bewusst.
  • zertifizierte fortbildung 56 In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 nen. Um diese im Falle einer Aktivierung bewältigen zu können, bilden sich deshalb (in der Regel nicht bewusste) Strategien aus. Dabei wird entweder die Opfer- oder die Täterrolle wiederholt. Beide Rollen können „innerlich“ („Umgang mit sich selbst“ oder „selbst-bezogene Strategien“) oder „äußerlich“ („Umgang mit anderen“ oder „interaktionelle Stra- tegien“) eingenommen werden. In ersterem Falle geht der Betroffene so mit sich selbst um, wie seiner- zeit mit ihm umgegangen wurde, in letzterem Falle „arrangiert“ er seine Umwelt so, dass er (abwech- selnd oder simultan) eine der beiden Rollen ein- nimmt. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Autono- mie des Selbst können die Strategien auf der Dimen- sion „Selbst-Negierung“ versus „Selbst-Behauptung“ abgebildet werden (►Abb. 1). Charakteristisch erscheint für die Betroffenen auch, dass die Strategien nicht „homogen“ aufeinan- der abgestimmt sein müssen. So kann „innerlich“ zum Beispiel die Rolle des Opfers im Erleben vor- herrschen, während „äußerlich“ vorwiegend Täter- aspekte das Verhalten bestimmen. In unserem theoretischen Modell können weiter- hin noch Handlungspläne und Handlungen unter- schieden werden. Erstere stellen (in der Regel nicht bewusste, zum Teil aber bewusstseinsnahe) „typi- sche“ und weitgehend situationsunabhängige Reak- tionsmuster dar, die sich in Annäherungs- und Vermeidungsziele aufgliedern lassen. Letztere da- gegen umfassen deren „Übersetzungen“ in konkre- tes Alltagshandeln, das zum Teil bewusst (oder zu- mindest bewusstseinsnah) ausgeführt wird. Zusam- mengefasst lassen sich aktivierte Schemata be- ziehungsweise Repräsentanzen, damit verknüpfte Emotionen sowie die bewältigungsseitig eingesetz- ten selbstbezogenen- beziehungsweise interaktionel- len Strategien schließlich als „Selbstzustände“ kon- zeptualisieren, für die in der Regel kein oder nur ein T2 „Strategien“ im Störungsmodell der SET Strategie Umschreibung Unterwerfung „Ich ordne mich innerlich und äußerlich den Forderungen und Ansichten meiner ursprünglichen Bezugspersonen unter und versuche, diesen um jeden Preis gerecht zu werden.“ Vermeidung „Ich umgehe alles, was mich mit den Forderungen und Ansichten meiner ursprünglichen Bezugs- personen konfrontieren könnte.“ Partielle Beugung „Ich fordere von mir, was meine ursprünglichen Bezugspersonen von mir gefordert haben, und forme daraus meine eigene Identität.“ Identifikation „Ich übernehme die Forderungen und Ansichten meiner früheren Bezugspersonen für mich selbst.“ Opposition „Ich widersetze mich den Forderungen und Ansichten meiner früheren Bezugspersonen.“ 1 Zusammenfassende Darstellung der oben referierten Modellvorstellungen und Zusammenhänge bewusst Selbst- Repräsen- tanzen nicht bewusst Schemata (Selbst- und Beziehungs- schemata) Personale Repräsen- tanzen Koginitive Repräsen- tationen Interaktionelle Strategien (Soziale Umwelt) Selbst Strategien Selbst-bezogene Strategien als ursprüngliche Bewältigungsver- suche, die konti- nuierlich wiederholt werden.
  • zertifizierte fortbildung 57In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 in Ansätzen vorhandenes Bewusstsein vorherrscht. Konsequenterweise können diese in einer großen Anzahl individueller Variationen auftreten, sodass die oft widersprüchlichen und damit für Interak- tionspartner meist verwirrenden Verhaltensaspekte verständlich werden. Praktische Durchführung der SET Die SET stellt ein Gruppentherapieverfahren mit einer klärungsorientiert ausgerichteten didaktischen Vorgehensweise und einer vorrangig schemazen- trierten Therapiemethodik dar. SET-Gruppen sind für Patienten geeignet, die als Haupt- oder Neben- diagnose eine Persönlichkeitsstörung aus den Clus- tern A, B oder C (DSM-IV-TR) aufweisen. Eine (zu- mindest ansatzweise gegebene) Ich-Dystonie des Stö- rungserlebens stellt eine Voraussetzung zur Grup- penteilnahme dar. Ebenso sollte die emotio nale Regulationsfähigkeit zumindest nicht schwerwie- gend beeinträchtigt sein. Da die Inhalte der SET auf- einander aufbauen, wird sie üblicherweise als ge- schlossene Gruppe im am bulanten oder im statio- nären Rahmen durchgeführt. Die Durchführungs- dauer beträgt dabei durchschnittlich etwa 30 bis 35 Doppelstunden. Eine Gruppe umfasst in der Regel sechs bis neun Teil nehmer sowie einen Haupt- und einen Ko-Thera peuten. Gruppendidaktisches Vorgehen Im Mittelpunkt des didaktischen Vorgehens der SET stehen Fallgeschichten zu den sieben am häufigsten in der klinischen Praxis anzutreffenden Persönlich- keitsstörungen (paranoide Persönlichkeitsstörung [PS], narzisstische PS, histrionische PS, Borderline- PS, zwanghafte PS, vermeidend-selbstunsichere PS, dependente PS). Sie dienen einerseits dazu, Kern- schemata und Repräsentanzen zu aktivieren, ande- rerseits tragen sie zur Klärung entsprechender eige- ner Persönlichkeitsanteile bei. Obwohl sie störungs- spezifisch ausformuliert sind, umfasst die Darstel- lung der Schemata, Repräsentanzen, Strategien und Selbstzustände jeweils eine erhebliche Breite, sodass Fallgeschichte zur narzisstischen Persönlichkeitsstörung (…) Der Vater von Herrn Groß, ein diplomierter Kaufmann, stammte aus einer alteingesessenen Akademikerfamilie, die schon seit Generationen aus Kaufleuten bestand. Sein Wesen erinnerte jedoch gar nicht an einen „typischen“ Ge- schäftsmann. Er war ein gefühlsbetonter, aber auch ent- scheidungsschwacher Mensch, der gerne einen sozialen Beruf ergriffen hätte und immer Mühe hatte, sich zu be- haupten. (…) Die Mutter von Herrn Groß stammte eben- falls aus begüterten, aber „einfacheren“ Verhältnissen. Ihr Wesen war dem ihres späteren Mannes ziemlich entge- gengesetzt. Es fiel ihr schwer, Gefühle zuzulassen. Statt- dessen fühlte sie sich aber in der Rolle der „Managerin“ wohl, die gekonnt die Fäden zu ziehen verstand. Die Be- ziehung der Eltern war von Anfang an nicht unbedingt durch tiefe Gefühle füreinander geprägt, und vielleicht hätten die beiden nie geheiratet, wenn letztlich bessere Alternativen verfügbar gewesen wären. (…) Ihr Sohn, unser späterer Patient, wurde ein paar Jahre nach der Heirat geboren und war für die Eltern, wie diese be- tonten, ein Wunschkind. (…) Um seine Erziehung kümmer- te sich von Anfang an vor allem seine Mutter. Um ihre Zu- neigung zu zeigen, verwöhnte sie ihn, so gut sie konnte. (…). Aber nicht nur materiell wurde er mit Zuwendungen überhäuft; seine Mutter und vor allem auch seine Großel- tern gerieten jedes Mal in wahre Verzückungsstürme, wenn sie ihn sahen. (…) Und seine ganze Familie ließ keine Gelegenheit aus, jedermann voller Stolz und Bewunde- rung ihren „Engel“ vorzuführen und sich selbst im Licht seines Scheines zu sonnen. Später dann, in der Schulzeit, wurde aus dem „kleinen Engel“ schließlich der „kleine Prinz“. Zumindest nannte ihn seine Mutter von da an so. Und der „kleine Prinz” gab den Ton in der Familie an – ob er es wollte oder nicht. Es war so, als ob seine Mutter ihre Erfüllung darin gefunden hät- te, alles ihrem Sohn und dessen Bedürfnissen unterzuord- nen. (…) Irgendwann war es dabei gar nicht mehr wichtig, was er wirklich wollte. Entscheidend war vielmehr, was sei- ne Mutter als seinen Willen bestimmte. Zusätzliche Ver- wöhnung erfuhr er immer dann, wenn sie, wie sie dies nannte, „stolz auf ihn sein” konnte. Stolz war sie beispiels- weise dann, wenn er in der Schule eine besonders gute Note hatte oder wenn er (…) seine Alterskollegen über- trumpfte. Dann berichtete sie voller Freude jedem, der es hören wollte, welche Leistungen ihr „kleiner Prinz” wieder vollbracht habe und wie großartig er doch sei. Als Herr Groß von diesen Kindheitserlebnissen berichtete, (…) wurde ihm (…) klar, an welch dünnem Faden die Zu- neigung hing, die er bis dahin erfahren hatte. Denn spä- testens dann, wenn seine Mutter nicht mehr „stolz auf ihn” sein konnte, war es mit dem „kleinen Prinzen” vorbei und es wehte schlagartig ein ganz anderer Wind. So genügte es beispielsweise schon, dass er einmal nicht die beste Note hatte und damit nicht alle seine Klassenkameraden überragen konnte, um sich verächtliche und mit Eiseskälte vorgebrachte Vorwürfe anhören zu müssen, dass er faul und nachlässig sei und dass er es nie zu etwas bringen würde, wenn er so weiter machte. Meist beachtete ihn sei- ne Mutter dann eine Zeitlang demonstrativ nicht mehr und es wurde mit ihm auch nicht mehr gesprochen. Dieser Zustand konnte bis zu einigen Wochen andauern. Und da kaum eine Leistung, die er erbrachte, in dem erbarmungs- losen Wettbewerb, den ihm seine Mutter auferlegte, letzt- lich Bestand hatte, wehte ihm dieser eiskalte Wind mit der Zeit immer häufiger ins Gesicht. Bis ihm seine Leistungen selbst nicht mehr genügten und sich das Gefühl, mit dem Erreichten zufrieden zu sein, auch bei ihm selbst nicht mehr einstellen wollte. (…) Fallgeschichten zu den einzelnen PS als zentrales didaktisches Element.
  • zertifizierte fortbildung 58 In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 jede Geschichte alle Patienten anzusprechen vermag und somit durchgängig zur individualisierten Klä- rung des eigenen „verletzten Selbst“ heran gezogen werden kann. Der zusätzliche Einsatz von themen- spezifischen Arbeitsblättern dient dazu, die Aktivie- rungs- und Klärungsprozesse zusätzlich zu unter- stützen. Die Geschichten weisen alle einen einheitlichen vierstufigen Aufbau auf: (1) prägende Beziehungser- fahrungen in Kindheit und Jugendzeit mit resultie- renden emotionalen Dispositionen, Repräsentanzen, Schemata, Strategien und Selbstzuständen, (2) Zu- sammenfassung und Vertiefung von (1) unter Her- vorhebung der Selbstzustände, Strategien, Hand- lungspläne, Annäherungs- und Vermeidungsziele, (3) Konsequenzen im Alltag und Konsolidierung emotionaler Dispositionen und entsprechender Ver- haltensweisen, (4) krisenhafte Zuspitzung und ein- zuleitende Veränderungsprozesse (Verbesserung der Selbstakzeptanz, Modifikation von Schemata und Verhaltensweisen) sowie Barrieren dabei. Die Text- box stellt einen Ausschnitt aus der Fallgeschichte zur narzisstischen Persönlichkeits störung dar (►Fallge- schichte). Auf den schemaaktivierenden und klärenden In- terventionen bauen weitere therapeutische Metho- den auf, die individuell eingesetzt und nachfolgend beschrieben werden. Schemazentrierte Methoden ▶ Imaginationsübungen Imaginationsübungen setzen an den Aktivierungen von Kernschemata an, die in der Regel durch die Fallgeschichten ausgelöst werden. Der Patient findet sich dadurch in seinem Erleben in einer prägenden frustrationsbestimmten Lebenssituation wieder, die von den einstigen (negativen) Gefühlen bestimmt wird. Der Therapeut setzt nun zur Schemamodifika- tion an, indem er erfragt, welche Bedürfnisse und Wünsche der Patient seinerzeit in dieser Situation gehabt hatte. Diese soll er offen und laut (Ich-Form) aussprechen und sie gefühlsmäßig so betonen, dass sie das (imaginierte) Gegenüber mit allen damit ver- bundenen Gefühlen erreichen. Damit wird ein Hal- tungswechsel erreicht: Das autonome Selbst des Pa- tienten verteidigt und behauptet sich, was zu einer neuen Sichtweise auf sich und andere führen kann. Damit ist ein entscheidender Schritt zur Entstehung neuer – positiver – Schemata eingeleitet. Weiterhin unterstützt der Therapeut das autonome Selbst des Patienten, indem er – als „gute personale Repräsen- tanz“ – dieses aktiv fördert, indem er immer wieder den Kontakt zu ihm herstellt. Im weiteren Verlauf der Imaginationsübung er- fragt der Therapeut die Reaktionen des (imaginier- ten) Gegenübers auf die vom Patienten geäußerten Wünsche und Bedürfnisse. Diese werden analog zur seinerzeitigen Situation entsprechend negativ aus- fallen. Durch die Zunahme der Autonomie des Selbst kann der Patient nun aber resultierende Gefühle wie Wut oder Enttäuschung über die seinerzeitige Nicht- erfüllung seiner Bedürfnisse artikulieren. Damit wird ein Trauerprozess eingeleitet, der darauf abzielt, sich von den bisherigen Bezugspersonen (und deren personalen Repräsentanzen) abzulösen, wodurch das autonome Selbst weiter gestärkt wird. Eine Variation der Imaginationstechnik stellt die Stühletechnik dar, bei der die personalen- und die Selbst-Repräsentanzen des Patienten sowie das auto- nome Selbst durch Stühle symbolisiert werden. Auf diesen nimmt der Patient abwechselnd Platz und führt – mit Unterstützung durch den Therapeuten – einen lösungsorientierten „inneren“ Dialog zwischen den verschiedenen Seiten. ▶ Kognitive Methoden Im Gegensatz zur „klassischen“ kognitiven Therapie dienen kognitive Methoden in der SET dazu, neue und adaptive Schemata, die sich durch das wachsen- de autonome Selbst etabliert haben, weiter abzustüt- zen. Dabei wird das Ziel verfolgt, dass das autonome („erwachsene“) Selbst befähigt wird, aktivierte ne- gative Kernschemata zu bewältigen, ohne in die bis- herigen „kindlichen“ Lösungsmuster mit deren ent- sprechenden Strategien zurückzufallen. Die Schema- modifikation fokussiert vor allem auf das Verständ- nis, dass die seinerzeitigen Lösungsmuster meist die einzig möglichen darstellten und damit adaptiv waren, dass das „Denken des autonomen Erwachse- nen“ heute aber weiterreichende, das heißt bedürfnis- orientiertere Wege eröffnet. Dazu werden verschie- dene Übungen eingesetzt, die entsprechende Kogni- tionen fördern und so wiederum das autonome Selbst stützen. ▶ Verhaltenstherapeutische Methoden Aus den „klassischen“ verhaltenstherapeutischen Verfahren nutzt die SET vor allem Rollenspiele. Sie kommen dann zum Einsatz, wenn der Patient mit Hilfe der dargestellten Methoden bereits Alternati- ven zu seinen bisherigen interaktiven Strategien ent- wickeln konnte. Sie dienen dazu, dem „Sog“ des bis- her praktizierten Verhaltens widerstehen zu lernen und, „neue“, das heißt autonome Verhaltenswesen einzuüben und zu konsolidieren. ▶ Einsatz weiterer Methoden Über die bisher beschriebenen Verfahren hinaus werden auch Methoden zur Förderung der Selbstak- zeptanz und -fürsorge, Mentalisierungs- und gege- benenfalls emotionale Stabilisierungstechniken ein- gesetzt. Besondere Beachtung wird außerdem auf die Gruppendynamik sowie auf eine störungsspezifische Gestaltung der therapeutischen Beziehung gelegt. Letztere orientiert sich an den Überlegungen von Sachse [19] zur komplementären Beziehungsge- staltung und beinhaltet im Sinne von Young et al. [16] ein „begrenztes reparentining“. Sie dient damit gleichermaßen zur Schemamodifikation. Schemazentrierte Techniken stellen den therapieme- thodischen Hauptfokus dar. Aktivierung und Klärung von Schemata helfen bei der Schema- modifikation und unterstützen das „autonome Selbst“. Stärkung des „auto nomen Selbst“ durch be- wusste Artikula- tion frustrierter Beziehungs- und Grundbedürfnisse.
  • zertifizierte fortbildung 59In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME- Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produkt- empfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. Dr. phil. Peter Zorn, Dipl.-Psych. (Bild) Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern Bolligenstr. 111, CH-3000 Bern 60 E-Mail: zorn@spk.unibe.ch Prof. Dr. phil. Volker Roder, Dipl.-Psych. Leitender Psychologe der Arbeitsgruppe Therapie- forschung, Universitäts- und Poliklinik für Psychiatrie Bern Herr L., 47 Jahre alt, (DSM-IV-TR-Diagnose: narzisstische Persönlichkeitsstörung) verlor nach „Mobbingerfahrun- gen“ am Arbeitsplatz seine Stelle und erlitt in der Folge eine schwere depressive Episode. Nach Abklingen der aku- ten Symptomatik nahm er auf Anraten seines Psychiaters an einer SET-Gruppe teil. Er ließ sich im Rahmen „der Kon- solidierung“ seiner Befindlichkeit darauf ein, obwohl er anstrebte, „beruflich so bald wie möglich wieder perfekt zu funktionieren“, da seine Arbeit für ihn „sein wichtigster Lebensinhalt“ sei. In der Gruppe zeigte er zunächst „typische“ narzisstische Verhaltensweisen wie versteckte Entwertungen und Be- lehrungen und so weiter. Therapeutisch fiel vor allem der Einsatz der Strategie „partielle Beugung“ auf, den er inter- aktionell wie auch selbst-bezogen zeigte: Interaktionell waren seine Annäherungsziele auf die Bestätigung seines „Besondersseins“ ausgerichtet, während er selbst-bezogen unerbittlich versuchte „wieder perfekt zu funktionieren“. So stand er schließlich seinen authentischen Beziehungs- bedürfnissen in doppelter Hinsicht im Weg. Ein entscheidender Durchbruch in der Therapie ergab sich bei der Besprechung „seiner“ Fallgeschichte. Diese ak- tivierte sein Erleben von Einsamkeit und Leere so stark, dass er kurzzeitig die Kontrolle über sich verlor und heftig zu weinen begann. Davon ausgehend konnte er sich – mit therapeutischer Unterstützung – zunehmend als „be- schämtes, minderwertiges und liebensunwertes Kind“ er- leben, das beständig versuchte, die Liebe seines emotio- nal unerreichbaren und unerbittlich fordernden Vaters zu erlangen. Mit diesem Durchbruch konnte er sich gegen- Empirische Kasuistik über den therapeutischen Interventionen immer weiter öffnen. Parallel dazu erfuhr er durch anderen Gruppenmit- glieder zunehmend empathische Anteilnahme, so dass er die Erfahrung machen konnte, dass seine Akzeptanz nicht an „Besonderssein“ oder „funktionieren“ geknüpft sind. Unterstützung erfuhr dieser Prozess durch die komple- mentäre Beziehungsgestaltung des Therapeuten. Dadurch wurde sein autonomes Selbst so gestärkt, dass er als wei- teres persönliches Entwicklungsziel schließlich einen „we- niger unerbittlichen Umgang mit sich selbst“ formulieren konnte und sein Verhalten deutlich authentischer und be- zogener wurde. Klärungs- und Einsichtsprozesse können sehr schmerz- haft sein, tragen aber zur (gesunden) Trauerarbeit bei. © G et ty Im ag es / th in ks to ck ph ot os Fazit für die Praxis Die SET stellt ein schematherapeutisches Gruppen- therapieverfahren dar, das für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aller Cluster (A, B, C; DSM- IV-TR) geeignet ist. Therapiedidaktisch steht die Be- arbeitung von Fallgeschichten zu den einzelnen Persönlichkeitsstörungen im Vordergrund, thera- piemethodisch kommen vor allem schemazentrier- te, aber auch kognitive und klassisch-verhaltens- therapeutische Techniken zum Einsatz. Ein beson- deres Gewicht wird zudem auf die Bearbeitung gruppendynamischer Prozesse sowie auf die aktive Nutzung der therapeutischen Beziehung gelegt. Literatur unter springermedizin.de/info-np
  • 60 In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 Teilnehmen und Punkte sammeln können Sie — als e.Med-Abonnent an allen Kursen der e.Akademie, — als Abonnent einer Fachzeitschrift an den Kursen der abonnierten Zeitschrift oder — als Leser dieses Magazins – zeitlich begrenzt – unter Verwendung der FIN. Bitte beachten Sie: — Die Teilnahme ist nur online unter www.springermedizin.de/eAkademie möglich. — Ausführliche Erläuterungen unter www.springermedizin.de/info-eakademie CME-Fragebogen FIN IN1211gk springermedizin.de/eAkademie gültig bis 11. Dezember 2012 Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landes ärztekammer mit zwei bzw. drei Punkten zur zertifizierten Fort bildung anerkannt. Schemazentrierte emotiv-behaviorale Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Wie hoch ist der geschätzte Anteil von Personen mit Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung? ☐ < 5 % ☐ Circa 10 – 20 % ☐ Circa 30 – 40 % ☐ Circa 50 – 60 % ☐ > 70 % Wie hoch ist der Anteil von Personen mit Persönlichkeitsstörungen (Haupt- und Nebendiagnosen) im ambulanten bezie- hungsweise statio nären Behandlungs- setting? ☐ Circa 10 – 15 % ☐ Circa 25 – 35 % ☐ Circa 45 – 70 % ☐ > 80 % ☐ Circa 100 % Was stellt die neueste Entwicklungsrich- tung in der verhaltenstherapeutischen Behandlung von Persönlichkeitsstörungen dar? ☐ Behaviorale Verfahren ☐ Achtsamkeit ☐ Kognitive Verfahren ☐ Schematherapeutische Verfahren ☐ Allgemeine Psychotherapie ☐ Sie sind nicht bewusst beziehungsweise bewusstseinsfern; können aber bewusst gemacht werden. ☐ Sie sind nicht bewusst beziehungsweise bewusstseinsfern; können auch nicht bewusst gemacht werden. ☐ Die Frage von deren Bewusstsein ist für die SET nicht relevant. Was gilt für Kernschemata von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen im Modell der schemazentrierten emotiv-behaviora- le Therapie? ☐ Sie sind teilweise negativ, wobei jedoch die positiven Schemata überwiegen. ☐ Sie sind in der Regel negativ und mit negativen Emotionen verbunden. ☐ Sie sind weder negativ noch positiv, sondern eher neutral. ☐ Es handelt sich um Kognitionen, die keine Verbindung zu Emotionen aufweisen. ☐ Es sind Kognitionen, die stark mit be- stimmten Verhaltensweisen verbunden sind. Wie versteht die schemazentrierten emotiv-behaviorale Therapie Persönlich- keitsstörungen? ☐ Als dispositionelle Störungen, die in ers ter Linie durch genetische Faktoren bedingt und ausgelöst werden. ☐ Als Verhaltensstörungen, die in erster Linie durch Verstärkung inadä- quater Verhaltensweisen entstanden sind. ☐ Als emotionale Störungen, die keinen Bezug zu den lebensgeschichtlichen Beziehungserfahrungen aufweisen. ☐ Als Beziehungsstörungen, die durch die Frustration basaler Beziehungs- und Grundbedürfnisse durch bedeut- same Bezugspersonen vermittelt wurden. ☐ Als Entwicklungsstörungen, die sich in der Regel von selbst wieder zurück - bilden und nicht zur Chronifizierung neigen. Was gilt für Schemata, Repräsentanzen, Strategien und Selbstzustände im Modell der schemazentrierten emotiv-behaviora- le Therapie? ☐ Sie sind durchgängig bewusst. ☐ Sie sind bewusstseinsnah, sodass sie leicht bewusst gemacht werden können.
  • 61In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf www.springermedizin.de/eAkademie eingeben. Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.Med-Paket Mit e.Med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.Akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.Akademie werden neben dem Me- dienformat e.CME (Beitrags-PDF plus CME- Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.Tutorial angeboten. Dieses Medienformat ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.Tutorials stehen ausschließlich im e.Med-Paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.Med-Paket und Gratis-Testangebot unter www.springermedizin.de/eMed XXXXX XYXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XYXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XYXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Top bewertet in der e.AkademieTop bewertet in der e.Akademie Psychiatrie Pathomechanismen der Abhängigkeitserkrankungen: Funktion und Neuroanatomie des Belohnungssystems aus: InFo Neurologie & Psychiatrie 10/2012 von: Katrin Charlet, Andreas Heinz Zertifiziert bis: 23.10.2013 Medienformat: e.CME, e.Tutorial Fetischismus, Masochismus, Pädophilie: Außergewöhnliche sexuelle Präferenz oder relevante Störung? aus: Der Neurologe & Psychiater 10/2012 von: Andreas Mokros Zertifiziert bis: 1.10.2013 Medienformat: e.CME, e.Tutorial Evidenzbasierte Tabakentwöhnung: Entzug überwinden, Rückfall verhindern. aus: Der Neurologe & Psychiater 9/2012 von: Andreas Jähne, Cornelia Schulz, Tobias Rüther Zertifiziert bis: 3.9.2013 Medienformat: e.CME, e.Tutorial Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf www.springermedizin.de/eAkademie eingeben. Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.Med-Paket Mit e.Med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.Akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.Akademie werden neben dem Me- dienformat e.CME (Beitrags-PDF plus CME- Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.Tutorial angeboten. Dieses Medienformat ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.Tutorials stehen ausschließlich im e.Med-Paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.Med-Paket und Gratis-Testangebot unter www.springermedizin.de/eMed Wie wird die schemazentrierte emotiv- behaviorale Therapie durchgeführt? ☐ Als offene diagnostisch (PS) heterogene Gruppe (Cluster A-, B,- und C-Patienten; DSM-IV-TR) ☐ Als geschlossene diagnostisch (PS) homo gene Gruppe für Cluster-B-Pati- enten (DSM-IV-TR) ☐ Als geschlossene diagnostisch (PS) homo gene Gruppe für Cluster-C-Pati- enten (DSM-IV-TR) ☐ Als offene diagnostisch (PS) homogene Gruppe für Patienten mit Borderline- Persönlichkeitsstörungen ☐ Als geschlossene diagnostisch (PS) hetero gene Gruppe (Cluster A-, B,- und C-Patienten; DSM-IV-TR) Was stellt den „roten Faden“ des gruppen- didaktischen Vorgehens der schemazen- trierten emotiv-behaviorale Therapie dar? ☐ Imaginationsübungen und davon abge- leitete Techniken (z. B. Stühletechnik) ☐ Verhaltensübungen zu den von den Pati- enten geschilderten Problembereichen ☐ Kognitive Umstrukturierungen beson- ders dysfunktionaler Schemata ☐ Fallgeschichten zu den einzelnen Per- sönlichkeitsstörungen ☐ Freie Interaktionen zur Förderung der Selbsterfahrung Welche der nachfolgend aufgeführten therapeutischen Methoden nutzt die schemazentrierten emotiv-behaviorale Therapie nicht? ☐ Schematherapeutische Methoden ☐ Familienaufstellung ☐ Verhaltenstherapeutische Methoden ☐ Mentalisierung ☐ Kognitive Methoden Welche der folgenden Aussagen zur sche- mazentrierten emotiv-behaviorale Thera- pie (SET) trifft nicht zu? ☐ Die SET verfolgt das Ziel, mit dem „ver- letzten Selbst“ achtsam umzugehen zu lernen und das autonome Selbst zu stärken. Bitte beachten Sie: Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahme- schluss. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit (Richtig- oder Falschaussage) zutreffend. Sowohl die Fragen als auch die zugehörigen Ant- wortoptionen werden im Online-Fragebogen in zufälliger Reihenfolge ausgespielt, weshalb die Nummerierung von Fragen und Antworten im gedruckten Fragebogen unterbleibt. Prüfen Sie beim Übertragen der Lösungen aus dieser Aus- gabe daher bitte die richtige Zuordnung. ☐ Gruppendynamische Prozesse werden in der SET besonders berücksichtigt. ☐ Die therapeutische Beziehung (im Sinne einer komplementären Beziehungsge- staltung) stellt einen integralen Behand- lungsbaustein der SET dar. ☐ Die SET intendiert die Aktivierung, Klärung und Modifikation störungs- spezifischer (Kern-)Schemata. ☐ Die SET stellt vor allem ein verhalten- übendes Verfahren dar, das an den von den Patienten berichteten Problem- verhaltensweisen ansetzt.
  • [1] Zorn P, Roder V (2011) Schemazentrierte emotive-behaviorale Therapie (SET) Thera- pieprogramm für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: Beltz [2] Samuels J (2011). Personality disorders: Epidemiology and public health issues. Inter- na-tional Review of Psychiatry, 23 (3), 223-233 [3] Trull T, Jahng S, Tomko R, Wood P, Sher K (2010) Revised NESARC personality disor-der diagnoses: gender prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. Journal of Personality Disorders, 24 (4), 412-426 [4] Lenzenweger M, Johnson M, Willett J (2004) Individual growth curve analysis illumina- tes stability and change in personality disorder features: The Longitudinal Study of Perso- nality Disorders. Archives of General Psychiatry, 61 (10), 1015-1024 [5] Skodol A, Johnson J, Cohen P, Sneed J, Crawford T (2007) Personality disorder and im- pairment functioning from adolescence to adulthood. The British Journal of Psychiatry, 190, 415-420 [6] Lenzenweger M, Lane M, Loranger A, Kessler R (2007) DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62 (6), 553-564 [7] Cramer V, Torgersen S, Kringlen E (2003) Personality disorders, prevalence, socio-de- mographic correlations, quality of life, dysfunction, and the question of continuity. Per- sönlichkeitsstörungen, 7, 189-198 [8] Barnow S, Stopsack M, Ulrich I, Falz S, Dudeck M, Sitzer C, Grabe HJ, Freyberger HJ (2010) Prevalence and familiarity of personality disorders in Germany: Results of the Greifswald Family Study. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 60 (9-10), 334-341 [9] Yang M, Coid J, Tyrer P (2010) Personality pathology recorded by severity: National sur- vey. The British Journal of Psychiatry, 197 (3), 193-199 [10] Zimmerman M, Chelminski I, Young D (2008) The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatric Clinics of North America, 31, 405-420 [11] Zimmerman M, Rothschild L, Chelminiski I (2005) The prevalence of DSM-IV persona- li-ty disorders in psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 162, 1911-1918 [12] Stevenson J, Datyner A, Boyce P, Brodaty H (2011) The effect of age on prevalence, type, and diagnosis of personality disorder in psychiatric inpatients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 26, 981-987 [13] Turkat ID (1990) Die Persönlichkeitsstörungen. Bern: Huber [14] Beck AT, Freeman A et al. (1999) Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen (4. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU [15] Linehan MM (1996) Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeits- störung. München: CIP-Medien [16] Young JE, Klosko J, Weishaar M (2008) Schematherapie (2. Aufl.). Paderborn: Junfer- mann [17] Grawe K (2004) Neuropsychtherapie. Göttingen: Hogrefe [18] Schmitz B, Schuhler P, Handke-Raubach A, Jung A (2001) Kognitive Verhaltensthera- pie bei Persönlichkeitsstörungen und unflexiblen Persönlichkeitsstilen. Lengerich: Pabst [19] Sachse R (2004) Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe [20] Benjamin LS (2001) Die Interpersonelle Diagnose und Behandlung von Persönlich- keitsstörungen. München: CIP-Medien
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Gruppentherapeutisches Konzept und praktische Durchführung

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  • zertifizierte fortbildung 55In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 (Range: 44,6–73,7%) genannt. Dieselbe Arbeits- gruppe [11] hatte zuvor im Rahmen ihres MIDAS- Projektes (Rhode Island Methods to Improve Diag- nostic Assessment and Services) im ambulanten Be- reich eine Rate von 45,5% ermittelt. Im stationären Bereich fällt diese dagegen generell höher aus (z. B. Stevenson et al.: 66,8% [12]). Generell bleibt zu be- achten, dass Persönlichkeitsstörungen hohe Komor- biditäten sowohl mit symptomatischen Störungen als auch mit anderen Persönlichkeitsstörungen auf- weisen [3]. Behandlungsansätze Erste Versuche, Persönlichkeitsstörungen mit ver- haltenstherapeutischen Methoden zu behandeln, er- folgten Ende der 1980er-Jahre [13] vor dem Hinter- grund klassisch-behavioraler Modellvorstellungen. Nach der „kognitiven Wende“ änderte sich zwar das methodische Vorgehen [14], aber die Behandlungs- ergebnisse blieben auch in diesem Fall eher beschei- den. Ein weiterer Wandel erfolgte 1993 durch Line- han [15]. Sie erweiterte in der von ihr entwickelten DBT für Patienten mit Borderline-Persönlichkeits- störungen zum Beispiel um emotionsbezogene Me- thoden, meditative Techniken („Achtsamkeit“), um das Konzept der nicht bewusst wirksamen Schema- ta sowie um die Haltung der „Akzeptanz“ und konn- te damit deutliche und empirisch replizierbare Wirk- samkeitsnachweise erbringen. Vorbereitet durch die DBT haben später Young et al. [16] in ihrer „Sche- matherapie“ die Aktivierung und Modifika tion emo- tional nicht bewusst wirksamer Prozesse aus der ur- sprünglichen kognitiven Therapie weiterentwickelt. Sie verbanden dabei erlebnisaktivierende, klärende und kognitiv-behaviorale Behandlungselemente – und schlugen damit eine Brücke zum neuropsycho- therapeutischen Schemakonzept von Grawe [17], das dieser ursprünglich in seinen Arbeiten zu einer „all- gemeinen Psychotherapie“ entwickelt hatte. In der nachfolgenden Tabelle (►Tab. 1) werden die ge- bräuchlichsten Ansätze für Patienten mit Persön- lichkeitsstörungen im deutschsprachigen Raum im Hinblick auf die beschriebenen drei Entwicklungs- stufen dargestellt. Konzept der schemazentrierten emotiv-behaviorale Therapie Vor dem Hintergrund obiger Überlegungen haben wir mit der „Schemazentrierten emotiv-behaviora- len Therapie“ (SET) ein Therapiekonzept entwickelt, das primär an schematheoretischen Modellvorstel- lungen anknüpft [16, 17], das aber auch Über- legungen zur störungsspezifischen Beziehungsge- staltung [19] sowie zu entwicklungspathologischen Konzepten und zu Theorieelementen der interperso- nellen Theorien (z. B. Benjamin, [20]) aufgreift. Per- sönlichkeitsstörungen werden dabei als Beziehungs- störungen [vgl. 19] verstanden, deren lerngeschicht- licher Ausgangspunkt die Frustration basaler Grund- und Beziehungsbedürfnisse durch bedeut- same Interaktionspartner darstellt. Die Frustratio- nen beinhalten dabei negative explizite oder impli- zite Beziehungsaussagen, die über das Bild der Per- son vermittelt wird, die die Aussage ursprünglich ge- troffen beziehungsweise die Handlung getätigt hat. Solche inneren Bilder („personale Repräsentanzen“) werden im Entwicklungsverlauf zunehmend abstra- hiert und verdichten sich in ihrer Gesamtheit – the- matisch strukturiert – zu Schemata. Dasselbe betrifft auch die „Selbst-Repräsentanzen“, die seitens des Selbst die unmittelbaren emotionalen Reaktionen auf die erlebten Frustra tionen und dem damit kor- respondierenden Selbstbild darstellen. Unter den Schemata lassen sich Selbst- und Bezie- hungsschemata („Kernschemata“) unterscheiden, die zusammengenommen das eigene Selbst konsti- tuieren, was in Abbildung 1 als unterbrochener Kreis dargestellt ist (►Abb. 1). Sie beinhalten Einstellun- gen bezüglich der eigenen Person sowie Erwartun- gen seitens der sozialen Umwelt. Ihrer inhaltlichen Ausprägung entsprechend sind sie weiterhin mit zeitstabilen emotionalen Reaktionsbereitschaften verbunden, die der Person in ihrem Erleben zugäng- lich sein können. Inhaltlich sind sie in der Regel je- doch nicht oder nur ansatzweise bewusst. Bewusst- seinsnäher erscheint jedoch die Ebene der Repräsen- tanzen. Erfolgt durch äußere oder innere Auslöser eine Aktivierung der Kernschemata, werden diese im Erleben in erster Linie durch entsprechende Re- präsentanzen aktiv, was in Abbildung 1 durch gestri- chelte Pfeile dargestellt ist (►Abb. 1). So wird der Be- troffene im Falle einer Aktivierung seiner Schemata seine Umwelt wie auch sich selbst so erleben, wie er sie seinerzeit – also während der Ausformung seiner Repräsentanzen – erlebt hat. In Abbildung 1 werden außerdem noch „kognitive Repräsentationen“ aufge- führt. Diese umfassen die bewusst repräsentierten Abbilder der Kernschemata sowie der Repräsentan- zen (►Abb. 1). Da die Schemata und Repräsentanzen von Patien- ten mit Persönlichkeitsstörungen in einem frustra- tionsgeprägten Beziehungskontext entstanden sind, stellen sie sich überwiegend negativ dar und beinhal- ten ein erhebliches Ausmaß an negativen Emotio- T1 Verhaltenstherapeutische Behandlungsansätze für Patien ten mit Persönlichkeitsstörungen im deutsch - spra chigen Raum 1. Phase: klassisch- behaviorale Ansätze 2. Phase: Kognitive Ansätze 3. Phase: Schema- therapeutische Ansätze Setting Turkat [13] Einzel Beck et al. [14] Einzel Linehan [15] Einzel/Gruppe Young et al. [16] Einzel Schmitz et al. [18] Gruppe (gemischt) Zorn & Roder [1] Gruppe (gemischt) Schemata als Spie- gelbild frus trierter Beziehungs- und Grundbedürfnisse. Schemata und Repräsentanzen sind in der Regel nicht bewusst.
  • zertifizierte fortbildung 56 In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 nen. Um diese im Falle einer Aktivierung bewältigen zu können, bilden sich deshalb (in der Regel nicht bewusste) Strategien aus. Dabei wird entweder die Opfer- oder die Täterrolle wiederholt. Beide Rollen können „innerlich“ („Umgang mit sich selbst“ oder „selbst-bezogene Strategien“) oder „äußerlich“ („Umgang mit anderen“ oder „interaktionelle Stra- tegien“) eingenommen werden. In ersterem Falle geht der Betroffene so mit sich selbst um, wie seiner- zeit mit ihm umgegangen wurde, in letzterem Falle „arrangiert“ er seine Umwelt so, dass er (abwech- selnd oder simultan) eine der beiden Rollen ein- nimmt. In Abhängigkeit vom Ausmaß der Autono- mie des Selbst können die Strategien auf der Dimen- sion „Selbst-Negierung“ versus „Selbst-Behauptung“ abgebildet werden (►Abb. 1). Charakteristisch erscheint für die Betroffenen auch, dass die Strategien nicht „homogen“ aufeinan- der abgestimmt sein müssen. So kann „innerlich“ zum Beispiel die Rolle des Opfers im Erleben vor- herrschen, während „äußerlich“ vorwiegend Täter- aspekte das Verhalten bestimmen. In unserem theoretischen Modell können weiter- hin noch Handlungspläne und Handlungen unter- schieden werden. Erstere stellen (in der Regel nicht bewusste, zum Teil aber bewusstseinsnahe) „typi- sche“ und weitgehend situationsunabhängige Reak- tionsmuster dar, die sich in Annäherungs- und Vermeidungsziele aufgliedern lassen. Letztere da- gegen umfassen deren „Übersetzungen“ in konkre- tes Alltagshandeln, das zum Teil bewusst (oder zu- mindest bewusstseinsnah) ausgeführt wird. Zusam- mengefasst lassen sich aktivierte Schemata be- ziehungsweise Repräsentanzen, damit verknüpfte Emotionen sowie die bewältigungsseitig eingesetz- ten selbstbezogenen- beziehungsweise interaktionel- len Strategien schließlich als „Selbstzustände“ kon- zeptualisieren, für die in der Regel kein oder nur ein T2 „Strategien“ im Störungsmodell der SET Strategie Umschreibung Unterwerfung „Ich ordne mich innerlich und äußerlich den Forderungen und Ansichten meiner ursprünglichen Bezugspersonen unter und versuche, diesen um jeden Preis gerecht zu werden.“ Vermeidung „Ich umgehe alles, was mich mit den Forderungen und Ansichten meiner ursprünglichen Bezugs- personen konfrontieren könnte.“ Partielle Beugung „Ich fordere von mir, was meine ursprünglichen Bezugspersonen von mir gefordert haben, und forme daraus meine eigene Identität.“ Identifikation „Ich übernehme die Forderungen und Ansichten meiner früheren Bezugspersonen für mich selbst.“ Opposition „Ich widersetze mich den Forderungen und Ansichten meiner früheren Bezugspersonen.“ 1 Zusammenfassende Darstellung der oben referierten Modellvorstellungen und Zusammenhänge bewusst Selbst- Repräsen- tanzen nicht bewusst Schemata (Selbst- und Beziehungs- schemata) Personale Repräsen- tanzen Koginitive Repräsen- tationen Interaktionelle Strategien (Soziale Umwelt) Selbst Strategien Selbst-bezogene Strategien als ursprüngliche Bewältigungsver- suche, die konti- nuierlich wiederholt werden.
  • zertifizierte fortbildung 57In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 in Ansätzen vorhandenes Bewusstsein vorherrscht. Konsequenterweise können diese in einer großen Anzahl individueller Variationen auftreten, sodass die oft widersprüchlichen und damit für Interak- tionspartner meist verwirrenden Verhaltensaspekte verständlich werden. Praktische Durchführung der SET Die SET stellt ein Gruppentherapieverfahren mit einer klärungsorientiert ausgerichteten didaktischen Vorgehensweise und einer vorrangig schemazen- trierten Therapiemethodik dar. SET-Gruppen sind für Patienten geeignet, die als Haupt- oder Neben- diagnose eine Persönlichkeitsstörung aus den Clus- tern A, B oder C (DSM-IV-TR) aufweisen. Eine (zu- mindest ansatzweise gegebene) Ich-Dystonie des Stö- rungserlebens stellt eine Voraussetzung zur Grup- penteilnahme dar. Ebenso sollte die emotio nale Regulationsfähigkeit zumindest nicht schwerwie- gend beeinträchtigt sein. Da die Inhalte der SET auf- einander aufbauen, wird sie üblicherweise als ge- schlossene Gruppe im am bulanten oder im statio- nären Rahmen durchgeführt. Die Durchführungs- dauer beträgt dabei durchschnittlich etwa 30 bis 35 Doppelstunden. Eine Gruppe umfasst in der Regel sechs bis neun Teil nehmer sowie einen Haupt- und einen Ko-Thera peuten. Gruppendidaktisches Vorgehen Im Mittelpunkt des didaktischen Vorgehens der SET stehen Fallgeschichten zu den sieben am häufigsten in der klinischen Praxis anzutreffenden Persönlich- keitsstörungen (paranoide Persönlichkeitsstörung [PS], narzisstische PS, histrionische PS, Borderline- PS, zwanghafte PS, vermeidend-selbstunsichere PS, dependente PS). Sie dienen einerseits dazu, Kern- schemata und Repräsentanzen zu aktivieren, ande- rerseits tragen sie zur Klärung entsprechender eige- ner Persönlichkeitsanteile bei. Obwohl sie störungs- spezifisch ausformuliert sind, umfasst die Darstel- lung der Schemata, Repräsentanzen, Strategien und Selbstzustände jeweils eine erhebliche Breite, sodass Fallgeschichte zur narzisstischen Persönlichkeitsstörung (…) Der Vater von Herrn Groß, ein diplomierter Kaufmann, stammte aus einer alteingesessenen Akademikerfamilie, die schon seit Generationen aus Kaufleuten bestand. Sein Wesen erinnerte jedoch gar nicht an einen „typischen“ Ge- schäftsmann. Er war ein gefühlsbetonter, aber auch ent- scheidungsschwacher Mensch, der gerne einen sozialen Beruf ergriffen hätte und immer Mühe hatte, sich zu be- haupten. (…) Die Mutter von Herrn Groß stammte eben- falls aus begüterten, aber „einfacheren“ Verhältnissen. Ihr Wesen war dem ihres späteren Mannes ziemlich entge- gengesetzt. Es fiel ihr schwer, Gefühle zuzulassen. Statt- dessen fühlte sie sich aber in der Rolle der „Managerin“ wohl, die gekonnt die Fäden zu ziehen verstand. Die Be- ziehung der Eltern war von Anfang an nicht unbedingt durch tiefe Gefühle füreinander geprägt, und vielleicht hätten die beiden nie geheiratet, wenn letztlich bessere Alternativen verfügbar gewesen wären. (…) Ihr Sohn, unser späterer Patient, wurde ein paar Jahre nach der Heirat geboren und war für die Eltern, wie diese be- tonten, ein Wunschkind. (…) Um seine Erziehung kümmer- te sich von Anfang an vor allem seine Mutter. Um ihre Zu- neigung zu zeigen, verwöhnte sie ihn, so gut sie konnte. (…). Aber nicht nur materiell wurde er mit Zuwendungen überhäuft; seine Mutter und vor allem auch seine Großel- tern gerieten jedes Mal in wahre Verzückungsstürme, wenn sie ihn sahen. (…) Und seine ganze Familie ließ keine Gelegenheit aus, jedermann voller Stolz und Bewunde- rung ihren „Engel“ vorzuführen und sich selbst im Licht seines Scheines zu sonnen. Später dann, in der Schulzeit, wurde aus dem „kleinen Engel“ schließlich der „kleine Prinz“. Zumindest nannte ihn seine Mutter von da an so. Und der „kleine Prinz” gab den Ton in der Familie an – ob er es wollte oder nicht. Es war so, als ob seine Mutter ihre Erfüllung darin gefunden hät- te, alles ihrem Sohn und dessen Bedürfnissen unterzuord- nen. (…) Irgendwann war es dabei gar nicht mehr wichtig, was er wirklich wollte. Entscheidend war vielmehr, was sei- ne Mutter als seinen Willen bestimmte. Zusätzliche Ver- wöhnung erfuhr er immer dann, wenn sie, wie sie dies nannte, „stolz auf ihn sein” konnte. Stolz war sie beispiels- weise dann, wenn er in der Schule eine besonders gute Note hatte oder wenn er (…) seine Alterskollegen über- trumpfte. Dann berichtete sie voller Freude jedem, der es hören wollte, welche Leistungen ihr „kleiner Prinz” wieder vollbracht habe und wie großartig er doch sei. Als Herr Groß von diesen Kindheitserlebnissen berichtete, (…) wurde ihm (…) klar, an welch dünnem Faden die Zu- neigung hing, die er bis dahin erfahren hatte. Denn spä- testens dann, wenn seine Mutter nicht mehr „stolz auf ihn” sein konnte, war es mit dem „kleinen Prinzen” vorbei und es wehte schlagartig ein ganz anderer Wind. So genügte es beispielsweise schon, dass er einmal nicht die beste Note hatte und damit nicht alle seine Klassenkameraden überragen konnte, um sich verächtliche und mit Eiseskälte vorgebrachte Vorwürfe anhören zu müssen, dass er faul und nachlässig sei und dass er es nie zu etwas bringen würde, wenn er so weiter machte. Meist beachtete ihn sei- ne Mutter dann eine Zeitlang demonstrativ nicht mehr und es wurde mit ihm auch nicht mehr gesprochen. Dieser Zustand konnte bis zu einigen Wochen andauern. Und da kaum eine Leistung, die er erbrachte, in dem erbarmungs- losen Wettbewerb, den ihm seine Mutter auferlegte, letzt- lich Bestand hatte, wehte ihm dieser eiskalte Wind mit der Zeit immer häufiger ins Gesicht. Bis ihm seine Leistungen selbst nicht mehr genügten und sich das Gefühl, mit dem Erreichten zufrieden zu sein, auch bei ihm selbst nicht mehr einstellen wollte. (…) Fallgeschichten zu den einzelnen PS als zentrales didaktisches Element.
  • zertifizierte fortbildung 58 In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 jede Geschichte alle Patienten anzusprechen vermag und somit durchgängig zur individualisierten Klä- rung des eigenen „verletzten Selbst“ heran gezogen werden kann. Der zusätzliche Einsatz von themen- spezifischen Arbeitsblättern dient dazu, die Aktivie- rungs- und Klärungsprozesse zusätzlich zu unter- stützen. Die Geschichten weisen alle einen einheitlichen vierstufigen Aufbau auf: (1) prägende Beziehungser- fahrungen in Kindheit und Jugendzeit mit resultie- renden emotionalen Dispositionen, Repräsentanzen, Schemata, Strategien und Selbstzuständen, (2) Zu- sammenfassung und Vertiefung von (1) unter Her- vorhebung der Selbstzustände, Strategien, Hand- lungspläne, Annäherungs- und Vermeidungsziele, (3) Konsequenzen im Alltag und Konsolidierung emotionaler Dispositionen und entsprechender Ver- haltensweisen, (4) krisenhafte Zuspitzung und ein- zuleitende Veränderungsprozesse (Verbesserung der Selbstakzeptanz, Modifikation von Schemata und Verhaltensweisen) sowie Barrieren dabei. Die Text- box stellt einen Ausschnitt aus der Fallgeschichte zur narzisstischen Persönlichkeits störung dar (►Fallge- schichte). Auf den schemaaktivierenden und klärenden In- terventionen bauen weitere therapeutische Metho- den auf, die individuell eingesetzt und nachfolgend beschrieben werden. Schemazentrierte Methoden ▶ Imaginationsübungen Imaginationsübungen setzen an den Aktivierungen von Kernschemata an, die in der Regel durch die Fallgeschichten ausgelöst werden. Der Patient findet sich dadurch in seinem Erleben in einer prägenden frustrationsbestimmten Lebenssituation wieder, die von den einstigen (negativen) Gefühlen bestimmt wird. Der Therapeut setzt nun zur Schemamodifika- tion an, indem er erfragt, welche Bedürfnisse und Wünsche der Patient seinerzeit in dieser Situation gehabt hatte. Diese soll er offen und laut (Ich-Form) aussprechen und sie gefühlsmäßig so betonen, dass sie das (imaginierte) Gegenüber mit allen damit ver- bundenen Gefühlen erreichen. Damit wird ein Hal- tungswechsel erreicht: Das autonome Selbst des Pa- tienten verteidigt und behauptet sich, was zu einer neuen Sichtweise auf sich und andere führen kann. Damit ist ein entscheidender Schritt zur Entstehung neuer – positiver – Schemata eingeleitet. Weiterhin unterstützt der Therapeut das autonome Selbst des Patienten, indem er – als „gute personale Repräsen- tanz“ – dieses aktiv fördert, indem er immer wieder den Kontakt zu ihm herstellt. Im weiteren Verlauf der Imaginationsübung er- fragt der Therapeut die Reaktionen des (imaginier- ten) Gegenübers auf die vom Patienten geäußerten Wünsche und Bedürfnisse. Diese werden analog zur seinerzeitigen Situation entsprechend negativ aus- fallen. Durch die Zunahme der Autonomie des Selbst kann der Patient nun aber resultierende Gefühle wie Wut oder Enttäuschung über die seinerzeitige Nicht- erfüllung seiner Bedürfnisse artikulieren. Damit wird ein Trauerprozess eingeleitet, der darauf abzielt, sich von den bisherigen Bezugspersonen (und deren personalen Repräsentanzen) abzulösen, wodurch das autonome Selbst weiter gestärkt wird. Eine Variation der Imaginationstechnik stellt die Stühletechnik dar, bei der die personalen- und die Selbst-Repräsentanzen des Patienten sowie das auto- nome Selbst durch Stühle symbolisiert werden. Auf diesen nimmt der Patient abwechselnd Platz und führt – mit Unterstützung durch den Therapeuten – einen lösungsorientierten „inneren“ Dialog zwischen den verschiedenen Seiten. ▶ Kognitive Methoden Im Gegensatz zur „klassischen“ kognitiven Therapie dienen kognitive Methoden in der SET dazu, neue und adaptive Schemata, die sich durch das wachsen- de autonome Selbst etabliert haben, weiter abzustüt- zen. Dabei wird das Ziel verfolgt, dass das autonome („erwachsene“) Selbst befähigt wird, aktivierte ne- gative Kernschemata zu bewältigen, ohne in die bis- herigen „kindlichen“ Lösungsmuster mit deren ent- sprechenden Strategien zurückzufallen. Die Schema- modifikation fokussiert vor allem auf das Verständ- nis, dass die seinerzeitigen Lösungsmuster meist die einzig möglichen darstellten und damit adaptiv waren, dass das „Denken des autonomen Erwachse- nen“ heute aber weiterreichende, das heißt bedürfnis- orientiertere Wege eröffnet. Dazu werden verschie- dene Übungen eingesetzt, die entsprechende Kogni- tionen fördern und so wiederum das autonome Selbst stützen. ▶ Verhaltenstherapeutische Methoden Aus den „klassischen“ verhaltenstherapeutischen Verfahren nutzt die SET vor allem Rollenspiele. Sie kommen dann zum Einsatz, wenn der Patient mit Hilfe der dargestellten Methoden bereits Alternati- ven zu seinen bisherigen interaktiven Strategien ent- wickeln konnte. Sie dienen dazu, dem „Sog“ des bis- her praktizierten Verhaltens widerstehen zu lernen und, „neue“, das heißt autonome Verhaltenswesen einzuüben und zu konsolidieren. ▶ Einsatz weiterer Methoden Über die bisher beschriebenen Verfahren hinaus werden auch Methoden zur Förderung der Selbstak- zeptanz und -fürsorge, Mentalisierungs- und gege- benenfalls emotionale Stabilisierungstechniken ein- gesetzt. Besondere Beachtung wird außerdem auf die Gruppendynamik sowie auf eine störungsspezifische Gestaltung der therapeutischen Beziehung gelegt. Letztere orientiert sich an den Überlegungen von Sachse [19] zur komplementären Beziehungsge- staltung und beinhaltet im Sinne von Young et al. [16] ein „begrenztes reparentining“. Sie dient damit gleichermaßen zur Schemamodifikation. Schemazentrierte Techniken stellen den therapieme- thodischen Hauptfokus dar. Aktivierung und Klärung von Schemata helfen bei der Schema- modifikation und unterstützen das „autonome Selbst“. Stärkung des „auto nomen Selbst“ durch be- wusste Artikula- tion frustrierter Beziehungs- und Grundbedürfnisse.
  • zertifizierte fortbildung 59In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 Interessenkonflikt Die Autoren erklären, dass sie sich bei der Erstellung des Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen leiten ließen. Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME- Fragen frei sind von werblichen Aussagen und keinerlei Produkt- empfehlungen enthalten. Dies gilt insbesondere für Präparate, die zur Therapie des dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind. Dr. phil. Peter Zorn, Dipl.-Psych. (Bild) Universitätsklinik und Poliklinik für Psychiatrie Bern Bolligenstr. 111, CH-3000 Bern 60 E-Mail: zorn@spk.unibe.ch Prof. Dr. phil. Volker Roder, Dipl.-Psych. Leitender Psychologe der Arbeitsgruppe Therapie- forschung, Universitäts- und Poliklinik für Psychiatrie Bern Herr L., 47 Jahre alt, (DSM-IV-TR-Diagnose: narzisstische Persönlichkeitsstörung) verlor nach „Mobbingerfahrun- gen“ am Arbeitsplatz seine Stelle und erlitt in der Folge eine schwere depressive Episode. Nach Abklingen der aku- ten Symptomatik nahm er auf Anraten seines Psychiaters an einer SET-Gruppe teil. Er ließ sich im Rahmen „der Kon- solidierung“ seiner Befindlichkeit darauf ein, obwohl er anstrebte, „beruflich so bald wie möglich wieder perfekt zu funktionieren“, da seine Arbeit für ihn „sein wichtigster Lebensinhalt“ sei. In der Gruppe zeigte er zunächst „typische“ narzisstische Verhaltensweisen wie versteckte Entwertungen und Be- lehrungen und so weiter. Therapeutisch fiel vor allem der Einsatz der Strategie „partielle Beugung“ auf, den er inter- aktionell wie auch selbst-bezogen zeigte: Interaktionell waren seine Annäherungsziele auf die Bestätigung seines „Besondersseins“ ausgerichtet, während er selbst-bezogen unerbittlich versuchte „wieder perfekt zu funktionieren“. So stand er schließlich seinen authentischen Beziehungs- bedürfnissen in doppelter Hinsicht im Weg. Ein entscheidender Durchbruch in der Therapie ergab sich bei der Besprechung „seiner“ Fallgeschichte. Diese ak- tivierte sein Erleben von Einsamkeit und Leere so stark, dass er kurzzeitig die Kontrolle über sich verlor und heftig zu weinen begann. Davon ausgehend konnte er sich – mit therapeutischer Unterstützung – zunehmend als „be- schämtes, minderwertiges und liebensunwertes Kind“ er- leben, das beständig versuchte, die Liebe seines emotio- nal unerreichbaren und unerbittlich fordernden Vaters zu erlangen. Mit diesem Durchbruch konnte er sich gegen- Empirische Kasuistik über den therapeutischen Interventionen immer weiter öffnen. Parallel dazu erfuhr er durch anderen Gruppenmit- glieder zunehmend empathische Anteilnahme, so dass er die Erfahrung machen konnte, dass seine Akzeptanz nicht an „Besonderssein“ oder „funktionieren“ geknüpft sind. Unterstützung erfuhr dieser Prozess durch die komple- mentäre Beziehungsgestaltung des Therapeuten. Dadurch wurde sein autonomes Selbst so gestärkt, dass er als wei- teres persönliches Entwicklungsziel schließlich einen „we- niger unerbittlichen Umgang mit sich selbst“ formulieren konnte und sein Verhalten deutlich authentischer und be- zogener wurde. Klärungs- und Einsichtsprozesse können sehr schmerz- haft sein, tragen aber zur (gesunden) Trauerarbeit bei. © G et ty Im ag es / th in ks to ck ph ot os Fazit für die Praxis Die SET stellt ein schematherapeutisches Gruppen- therapieverfahren dar, das für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen aller Cluster (A, B, C; DSM- IV-TR) geeignet ist. Therapiedidaktisch steht die Be- arbeitung von Fallgeschichten zu den einzelnen Persönlichkeitsstörungen im Vordergrund, thera- piemethodisch kommen vor allem schemazentrier- te, aber auch kognitive und klassisch-verhaltens- therapeutische Techniken zum Einsatz. Ein beson- deres Gewicht wird zudem auf die Bearbeitung gruppendynamischer Prozesse sowie auf die aktive Nutzung der therapeutischen Beziehung gelegt. Literatur unter springermedizin.de/info-np
  • 60 In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 Teilnehmen und Punkte sammeln können Sie — als e.Med-Abonnent an allen Kursen der e.Akademie, — als Abonnent einer Fachzeitschrift an den Kursen der abonnierten Zeitschrift oder — als Leser dieses Magazins – zeitlich begrenzt – unter Verwendung der FIN. Bitte beachten Sie: — Die Teilnahme ist nur online unter www.springermedizin.de/eAkademie möglich. — Ausführliche Erläuterungen unter www.springermedizin.de/info-eakademie CME-Fragebogen FIN IN1211gk springermedizin.de/eAkademie gültig bis 11. Dezember 2012 Diese CME-Fortbildungseinheit ist von der Bayerischen Landes ärztekammer mit zwei bzw. drei Punkten zur zertifizierten Fort bildung anerkannt. Schemazentrierte emotiv-behaviorale Therapie bei Persönlichkeitsstörungen Wie hoch ist der geschätzte Anteil von Personen mit Persönlichkeitsstörungen in der Allgemeinbevölkerung? ☐ < 5 % ☐ Circa 10 – 20 % ☐ Circa 30 – 40 % ☐ Circa 50 – 60 % ☐ > 70 % Wie hoch ist der Anteil von Personen mit Persönlichkeitsstörungen (Haupt- und Nebendiagnosen) im ambulanten bezie- hungsweise statio nären Behandlungs- setting? ☐ Circa 10 – 15 % ☐ Circa 25 – 35 % ☐ Circa 45 – 70 % ☐ > 80 % ☐ Circa 100 % Was stellt die neueste Entwicklungsrich- tung in der verhaltenstherapeutischen Behandlung von Persönlichkeitsstörungen dar? ☐ Behaviorale Verfahren ☐ Achtsamkeit ☐ Kognitive Verfahren ☐ Schematherapeutische Verfahren ☐ Allgemeine Psychotherapie ☐ Sie sind nicht bewusst beziehungsweise bewusstseinsfern; können aber bewusst gemacht werden. ☐ Sie sind nicht bewusst beziehungsweise bewusstseinsfern; können auch nicht bewusst gemacht werden. ☐ Die Frage von deren Bewusstsein ist für die SET nicht relevant. Was gilt für Kernschemata von Patienten mit Persönlichkeitsstörungen im Modell der schemazentrierten emotiv-behaviora- le Therapie? ☐ Sie sind teilweise negativ, wobei jedoch die positiven Schemata überwiegen. ☐ Sie sind in der Regel negativ und mit negativen Emotionen verbunden. ☐ Sie sind weder negativ noch positiv, sondern eher neutral. ☐ Es handelt sich um Kognitionen, die keine Verbindung zu Emotionen aufweisen. ☐ Es sind Kognitionen, die stark mit be- stimmten Verhaltensweisen verbunden sind. Wie versteht die schemazentrierten emotiv-behaviorale Therapie Persönlich- keitsstörungen? ☐ Als dispositionelle Störungen, die in ers ter Linie durch genetische Faktoren bedingt und ausgelöst werden. ☐ Als Verhaltensstörungen, die in erster Linie durch Verstärkung inadä- quater Verhaltensweisen entstanden sind. ☐ Als emotionale Störungen, die keinen Bezug zu den lebensgeschichtlichen Beziehungserfahrungen aufweisen. ☐ Als Beziehungsstörungen, die durch die Frustration basaler Beziehungs- und Grundbedürfnisse durch bedeut- same Bezugspersonen vermittelt wurden. ☐ Als Entwicklungsstörungen, die sich in der Regel von selbst wieder zurück - bilden und nicht zur Chronifizierung neigen. Was gilt für Schemata, Repräsentanzen, Strategien und Selbstzustände im Modell der schemazentrierten emotiv-behaviora- le Therapie? ☐ Sie sind durchgängig bewusst. ☐ Sie sind bewusstseinsnah, sodass sie leicht bewusst gemacht werden können.
  • 61In|Fo|Neurologie & Psychiatrie 2012; Vol. 14, Nr. 11 Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf www.springermedizin.de/eAkademie eingeben. Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.Med-Paket Mit e.Med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.Akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.Akademie werden neben dem Me- dienformat e.CME (Beitrags-PDF plus CME- Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.Tutorial angeboten. Dieses Medienformat ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.Tutorials stehen ausschließlich im e.Med-Paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.Med-Paket und Gratis-Testangebot unter www.springermedizin.de/eMed XXXXX XYXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XYXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XYXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Top bewertet in der e.AkademieTop bewertet in der e.Akademie Psychiatrie Pathomechanismen der Abhängigkeitserkrankungen: Funktion und Neuroanatomie des Belohnungssystems aus: InFo Neurologie & Psychiatrie 10/2012 von: Katrin Charlet, Andreas Heinz Zertifiziert bis: 23.10.2013 Medienformat: e.CME, e.Tutorial Fetischismus, Masochismus, Pädophilie: Außergewöhnliche sexuelle Präferenz oder relevante Störung? aus: Der Neurologe & Psychiater 10/2012 von: Andreas Mokros Zertifiziert bis: 1.10.2013 Medienformat: e.CME, e.Tutorial Evidenzbasierte Tabakentwöhnung: Entzug überwinden, Rückfall verhindern. aus: Der Neurologe & Psychiater 9/2012 von: Andreas Jähne, Cornelia Schulz, Tobias Rüther Zertifiziert bis: 3.9.2013 Medienformat: e.CME, e.Tutorial Diese Fortbildungskurse finden Sie, indem Sie den Titel in die Suche auf www.springermedizin.de/eAkademie eingeben. Teilnahmemöglichkeit: Exklusiv im e.Med-Paket Mit e.Med können Sie diese und alle übrigen Fortbildungskurse der e.Akademie von Springer Medizin nutzen. In der e.Akademie werden neben dem Me- dienformat e.CME (Beitrags-PDF plus CME- Fragebogen) zahlreiche Kurse auch als e.Tutorial angeboten. Dieses Medienformat ist speziell für die Online-Fortbildung konzipiert und didaktisch optimiert. e.Tutorials stehen ausschließlich im e.Med-Paket zur Verfügung. Weitere Informationen zum e.Med-Paket und Gratis-Testangebot unter www.springermedizin.de/eMed Wie wird die schemazentrierte emotiv- behaviorale Therapie durchgeführt? ☐ Als offene diagnostisch (PS) heterogene Gruppe (Cluster A-, B,- und C-Patienten; DSM-IV-TR) ☐ Als geschlossene diagnostisch (PS) homo gene Gruppe für Cluster-B-Pati- enten (DSM-IV-TR) ☐ Als geschlossene diagnostisch (PS) homo gene Gruppe für Cluster-C-Pati- enten (DSM-IV-TR) ☐ Als offene diagnostisch (PS) homogene Gruppe für Patienten mit Borderline- Persönlichkeitsstörungen ☐ Als geschlossene diagnostisch (PS) hetero gene Gruppe (Cluster A-, B,- und C-Patienten; DSM-IV-TR) Was stellt den „roten Faden“ des gruppen- didaktischen Vorgehens der schemazen- trierten emotiv-behaviorale Therapie dar? ☐ Imaginationsübungen und davon abge- leitete Techniken (z. B. Stühletechnik) ☐ Verhaltensübungen zu den von den Pati- enten geschilderten Problembereichen ☐ Kognitive Umstrukturierungen beson- ders dysfunktionaler Schemata ☐ Fallgeschichten zu den einzelnen Per- sönlichkeitsstörungen ☐ Freie Interaktionen zur Förderung der Selbsterfahrung Welche der nachfolgend aufgeführten therapeutischen Methoden nutzt die schemazentrierten emotiv-behaviorale Therapie nicht? ☐ Schematherapeutische Methoden ☐ Familienaufstellung ☐ Verhaltenstherapeutische Methoden ☐ Mentalisierung ☐ Kognitive Methoden Welche der folgenden Aussagen zur sche- mazentrierten emotiv-behaviorale Thera- pie (SET) trifft nicht zu? ☐ Die SET verfolgt das Ziel, mit dem „ver- letzten Selbst“ achtsam umzugehen zu lernen und das autonome Selbst zu stärken. Bitte beachten Sie: Diese zertifizierte Fortbildung ist 12 Monate auf springermedizin.de/eakademie verfügbar. Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahme- schluss. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit (Richtig- oder Falschaussage) zutreffend. Sowohl die Fragen als auch die zugehörigen Ant- wortoptionen werden im Online-Fragebogen in zufälliger Reihenfolge ausgespielt, weshalb die Nummerierung von Fragen und Antworten im gedruckten Fragebogen unterbleibt. Prüfen Sie beim Übertragen der Lösungen aus dieser Aus- gabe daher bitte die richtige Zuordnung. ☐ Gruppendynamische Prozesse werden in der SET besonders berücksichtigt. ☐ Die therapeutische Beziehung (im Sinne einer komplementären Beziehungsge- staltung) stellt einen integralen Behand- lungsbaustein der SET dar. ☐ Die SET intendiert die Aktivierung, Klärung und Modifikation störungs- spezifischer (Kern-)Schemata. ☐ Die SET stellt vor allem ein verhalten- übendes Verfahren dar, das an den von den Patienten berichteten Problem- verhaltensweisen ansetzt.
  • [1] Zorn P, Roder V (2011) Schemazentrierte emotive-behaviorale Therapie (SET) Thera- pieprogramm für Patienten mit Persönlichkeitsstörungen. Weinheim: Beltz [2] Samuels J (2011). Personality disorders: Epidemiology and public health issues. Inter- na-tional Review of Psychiatry, 23 (3), 223-233 [3] Trull T, Jahng S, Tomko R, Wood P, Sher K (2010) Revised NESARC personality disor-der diagnoses: gender prevalence, and comorbidity with substance dependence disorders. Journal of Personality Disorders, 24 (4), 412-426 [4] Lenzenweger M, Johnson M, Willett J (2004) Individual growth curve analysis illumina- tes stability and change in personality disorder features: The Longitudinal Study of Perso- nality Disorders. Archives of General Psychiatry, 61 (10), 1015-1024 [5] Skodol A, Johnson J, Cohen P, Sneed J, Crawford T (2007) Personality disorder and im- pairment functioning from adolescence to adulthood. The British Journal of Psychiatry, 190, 415-420 [6] Lenzenweger M, Lane M, Loranger A, Kessler R (2007) DSM-IV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biological Psychiatry, 62 (6), 553-564 [7] Cramer V, Torgersen S, Kringlen E (2003) Personality disorders, prevalence, socio-de- mographic correlations, quality of life, dysfunction, and the question of continuity. Per- sönlichkeitsstörungen, 7, 189-198 [8] Barnow S, Stopsack M, Ulrich I, Falz S, Dudeck M, Sitzer C, Grabe HJ, Freyberger HJ (2010) Prevalence and familiarity of personality disorders in Germany: Results of the Greifswald Family Study. Psychotherapie, Psychosomatik, Medizinische Psychologie, 60 (9-10), 334-341 [9] Yang M, Coid J, Tyrer P (2010) Personality pathology recorded by severity: National sur- vey. The British Journal of Psychiatry, 197 (3), 193-199 [10] Zimmerman M, Chelminski I, Young D (2008) The frequency of personality disorders in psychiatric patients. Psychiatric Clinics of North America, 31, 405-420 [11] Zimmerman M, Rothschild L, Chelminiski I (2005) The prevalence of DSM-IV persona- li-ty disorders in psychiatric outpatients. American Journal of Psychiatry, 162, 1911-1918 [12] Stevenson J, Datyner A, Boyce P, Brodaty H (2011) The effect of age on prevalence, type, and diagnosis of personality disorder in psychiatric inpatients. International Journal of Geriatric Psychiatry, 26, 981-987 [13] Turkat ID (1990) Die Persönlichkeitsstörungen. Bern: Huber [14] Beck AT, Freeman A et al. (1999) Kognitive Therapie der Persönlichkeitsstörungen (4. Aufl.). Weinheim: Beltz, PVU [15] Linehan MM (1996) Dialektisch-behaviorale Therapie der Borderline-Persönlichkeits- störung. München: CIP-Medien [16] Young JE, Klosko J, Weishaar M (2008) Schematherapie (2. Aufl.). Paderborn: Junfer- mann [17] Grawe K (2004) Neuropsychtherapie. Göttingen: Hogrefe [18] Schmitz B, Schuhler P, Handke-Raubach A, Jung A (2001) Kognitive Verhaltensthera- pie bei Persönlichkeitsstörungen und unflexiblen Persönlichkeitsstilen. Lengerich: Pabst [19] Sachse R (2004) Persönlichkeitsstörungen. Göttingen: Hogrefe [20] Benjamin LS (2001) Die Interpersonelle Diagnose und Behandlung von Persönlich- keitsstörungen. München: CIP-Medien
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