Gefahren der Lokalanästhesie und Vorschläge zu ihrer Verhütung

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    13-Aug-2016

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  • Gefahren der Lokalaniisthesie und Vorschliige zu ihrer Verhiitung.

    Von Dr. Bruno Griessmann, Nilrnberg.

    Mit 5 Textabbildungen.

    (Eingegangen am 5. November 1934.)

    Die zunehmende Verbreitung der 6rttichen Bet~ubung in der ganzen Welt bringt es mit sich, dab immer mehr sch~Ldliche Folgcn bekannt werden.' K[otz, ein Schiller Canuyts, welcher fiber eine Anzahl Todesf~lle nach Lokalan~sthesie berichtet hat, untersuchte in einer Monographie die Unglilcksf~lle klinisch, experimente]l und therapeutisch. Er macht die Feststellung, dab als Ursache der Schi~den der Loka]ani~sthesie in Betracht kommen

    1. Uberdosierungen, 2. Einfiihrung des An~sthetikums in eine Vene oder in die Meningen, 3. die besondere physische oder psychische Beschaffenheit des Patienten.

    Die auffallende H~ufung yon Todesfi~llen, Kollapsen, Vergiftungs- erscheinungen mit epileptiformen Krgmpfen, dauernden oder voriiber- gehenden Erblindungen, die zum Tell ver6ffentlicht, zum gr66eren Tell nur dutch milndliche Berichterstattung bekannt geworden sind, ver- anlai~ten reich, zu prilfen, ob die Schuld filr die Unglilcksf~lle etwa in der Technik der LokMan~sthesie zu suchen sei.

    Die Gefahr der Uberdosierung ist infolge der Verdr~Lngung des Kokains durch seine Ersatzprgparate selten geworden. Es kommen hier eigentlich meist nur Verwechslungen durch Unvorsichtigkeit oder Fahrlgssigkeit vor. Auch die LTberempfindlichkeit gegen Mitre] der 6rtlichen Betgubung kommt relativ selten vor. Nach der ilbereinstimmenden Ansicht der Autoren sind die Ungliicksf~]le bei der Lokalani~sthesie hauptsgchlich auf folgende Griinde zurilekzuffihren:

    a) Auf Ehlspritzen der zur An~sthesie verwende~en L6sungen in die Btutbahn (Arterie und Vene).

    b) Auf angeblich fehlerhafte Injektionen in infizierte Gebiete oder auf uns~erile Injek~ionsfliissigkeiten.

    Die fiir das K6rpergewebe ungiftigen Lokalan~tsthetika wirken als sehr schwere Gifte, wenn sie zufi~lligerweise durch Anstechen eines Blut- gef~i3es in die Blutbahn gelangen 1. I)aher sind die meisten in der Literatur

    1 Die t6dliche Dosis Novocain betr~gt ffir Kaninchen pro kg Tiergewicht subcutan etwa 0,45 g, intravenSs dagegen bereits 0,06 g. Die Spanne zwischen diesen Dosen zeigt, wie viel giftiger Novocain bei unmittelbarem Einbringen in die Blutbahn ist, als bei ]angsamer l%esorption aus dem Gewebe. Bei intraven6ser Injektion ist die Leber nicht imstande, die pl6tzlich anflutenden grol~en Mengen

  • ] ] 0 Bruno Griessmann:

    ver6ffentlichten Todesfiille infolge 6rtlicher Bet~tubung bei Operationen an gef/~Breiehen Organen (Struma, H~morrhoiden, Tonsillen usw.) fest- gestellt worden 1. Aber auch bei anderen weniger blutreichen Organen (Ohr, Nase) ist ein t6dlicher Ausgang infolge Lokalan/~sthesie vorgekommen. Die Zahl der bekanntgewordenen Todesfglle als Folge der Lokal- an~sthesie wird sieher noch fibertroffen durch die Anzahl der nicht ver- 6ffentlichten Zwischenfalle. Deshalb ist jede Statistik darfiber mangel- haft. Ich brauche daher die Unfglle nach Lokalan/~sthesie mit oder ohne t6dlichem Ausgang nicht ira einzelnen aufzuffihren und daft auf die

    -~ Zusammenstellungen yon Seeger und von dung verweisen, welche sie ffir unser Spezialgebiet ver6ffentlicht haben.

    ,~ Als erste Forderung verlangt dung, dab die Vermei- dung der Injektion in ein Blutgef~B zur Verhinderung der Ungliicksfi~lle erreicht werden muB. Aber er be- zweifelt, ob diese Forderung unter allen Umstimden erffillt werden kann. Denn weder das Ansaugen noch das Abnehmen der Spritze yon der Kanfi]e ist unbedingt

    ~ beweiskr~ftig und kann absolute GewiBheit dariiber ] geben, wo sich die Spitze der Kantile befindet.

    Betrachten wir den Kopf einer bisher allgemein zur ] i Lokalani~sthesie gebr~uchlichen Inj ekti~ (Abb. 1).

    Abb. 1. Das Kanfilenrohr erh~lt vorne dadurch die Kaniilen- Kopf einer bisher spitze, dab das Rohr schr~Lg abgeschnitten ist, so dab die gebr~i.uchlichen

    Injektionskanfile. einzuspritzende Flfissigkeit in Richtung der L/mgsachse des Rohres aus dem Schr&gschliff heraustritt. Zur Sub-

    kutan-Angsthesie verwendet man lang abgeschliffene Kaniilen, bei der NiChe groger Gef&Be sollen kurz abgeschliffene Nadeln benutzt werden.

    Versuchsweise wollen wir das Kaniilenrohr vorne anstatt schr&g im senkrechten Querschnitt abschleifen, dann erhalten wit eine kreisrunde vordere 0ffnung. Eine solche Kanfile ist jedoch fiir Injektionszwecke v611ig unbrauchbar, denn, wie der Versuch zeigt, stanzt sie beim Einstechen in das Gewebe kreisrunde Platten und zy]indrische l~ngliche Wiirstchen aus. Je kfirzer abgeschliffen eine Kaniile ist, urn so mehr n&hert sie sich dieser runden 0ffnungsform und urn so erheblicher ist infolgedessen ihre Stanzwirkung. Sticht man mit einer m&Big kurz abgeschliffenen Kantile in das Gewebe ein, so schneider man aus dem Gewebe einen Lappen heraus (Abb. 2), dessen Form der Aush6hlung und den Ri~ndern des Schr~gschliffes der Kanfilenspitze entspricht. Die Abb. 2 zeigt das

    zu entgiften und das Novocain gelangt unbehindert an die giftempfindlichen Organe, in erster Linie an das Zentralnervensystem. Bei L6sungen mit Suprarenin- zusatz ist der Unterschied zwischen subcutan und intraven6s t6dlicher Dosis noch gr6Ber, denn Suprarenin verls zwar die l%esorption aus dem subkutanen Depot, nicht aber den Transport in der Blutbahn bei intraven6ser Verabreichung.

    1 Die ffir den Menschen t6dliche Dosis Novocain bei intraven6ser Injektion ist nicht bekannt.

  • Gefahren der Lokalan~sthesie und u zu ihrer Verhfitung. ] 11

    Kaniilenrohr a, welches in das Gewebe d eingestol]en worden ist, mit dem EinstoBpunkt b, der das Gewebe durchstochen hat, Man erkennt den Lappen l, welcher infolge des Schr/~gschliffes aus dem Gewebe heraus- geschnitten worden ist.

    Schiebt man eine SchrKgschliffkaniile mit vorderer 0ffnung im Gewebe welter vor, dana besteht die M6glichkeit, dab ein Stfick des Lappens abgerissen wird. Besonders an Stellen des Wechsels yon Geweben ver- schiedenartiger Beschaffenheit oder beim Durchstechen einer Blutgefi~B- wand kann die Kaniile den herausgeschnittenen Lappen v611ig abtrennen. Macht man den experimentellen Versuch re.it einer gebr~uchlichentnj ektionskaniile enukleiertes Mandel- gewebe zu durchstechen, dann kann man sich dureh nachheriges Ausspritzen der Kaniile mit Wasser in ein Glassch~lchen leicht davon iiberzeugen, dad beim Einstechen Gewebsst/icke in die (~ffnung der Kaniile hineingestol]en worden sind. Erheblich gr6Bere Gewebsfetzen werden abgerissenl wenn man naeh dem Einstechen der Kaniile durch Erzeugung eines negativen Druckes in der Spritze noch ansaugt.

    Unsere bisher gebrdiuchlichen Injektionskani~len schneiden und rei[3en also Lappen oder Gewebssti~c]ce

    Abb. 2. Der be im E in - aus dem eingestochenen Gewebe heraus. Es ist durehaus stechen tier bisher ge-

    br~uch l i chen Kan i i l e einleuchtend, dai~ diese .Gewebsfetzen mit der aus- ausgeschnittene gespritzten Flfissigkeit an den Ort gepreI~t werden, Gewebslappen 1. wohin die Flfissigkeit gelangt und yon da auf dem Lymph- und Blutwege weiterbefSrdert werden kSnnen. Stammt das ausgeschnittene Gewebsstiickchen aus einem infizierten, mit pathogenen Keimen behafteten Gebiet, z. B. infiltriertem Bindegewebe, oder aus einer thrombosierten Venenwand oder aus mit Bakterienhaufen durch- setztem Gewebe oder aus einem latent vorhandenen Abscel~, dann kSnnen die Gewebspartikel beispielsweise in die Pharynxmuskulatur oder in das Spatium parapharyngeum gespritzt werden, dort zu Abscessen oder Phlegmonen Veranlassung geben und die Gefahr einer Ausbreitung ~ nach verschiedenen l~ichtungen heraufbeschwSren. Manche postoperative TemperaturerhShung z.B. nach Tonsfllektomie, wird sich bei genauerer Untersuehung auf die vorbeschriebene Weise erkl~ren.

    Siegmann beschreibt 3 F~tlle aus der Privatbeobachtung des Prof. Ho/erl In den F~llen 1 und 2 wurde die Lokal~ns so ausgeffihrt, dal] vom vorderen Gaumenbogen aus in die Plica triangularis vorgestol~en wurde, also ein relativer langer Weg, auf welchem zweifellos infiziertes Gewebe mi~gerissen nnd in die Gegend des hinteren Gaumenbogens gespritzt wurde. Folgen: Entziindliche VorwSlbung des hinteren Gaumenbogens und der seitliehen Anteile der Pharynxhinterw~nd.

  • ] ~ Bruno Griessmann:

    Da die Kanfi le meist mit Fl i issigkeit geffillt eingesto~en wird, kann das abgerissene Gewebssti ick nicht allzu tier in das Rohr eindringen. Der Lappen l iegt oft der Offnung tier Kani i le vorne lose auf. Nehmen wit an, sine Kani i le rei6t beim Durchstechen einer GefgBwand einen Lappen heraus, welcher nur lose vorne auf der Schr~igschliffspitzen6ffnung auf- liegt, dann kann der Blutstrom den Lappen erfassen und ihn selbst~ndig in seiner Richtung weiterverschleppen. Auf diese Weise erkl~ren sich zwanglos die mikroskopischen Befunde yon Riecke und Brunner.

    Rieske schreib~ dariiber: ,,Artefizieller Natur sind hingegen mehrfach in kleinen Arterien zu findende merkwfirdige Bildungen. Ihre gleichmaBige Struktur, die in Aufbau und F/~rbung ganz der tibrigen Gefi~Bwand entspricht, 1/~Bt eine entztind- liche Genese ausschalten. Sie diirften wohl mit der operativen Entfernung der Mandeln zusammenh/~ngen, indem beim Abschnaren der Mandeln yore unteren Pol die Gef/~lte durchtrennt werden und es dabei naturgem/~B zu einer Verletzung der Intima kommt."

    Auch Brunner hat solche Artefacts beschrieben: Man findet n~mlich in den Arterien der Mandelkapsel hgufig Gewebskonvolute

    die aus Elastika und gla~ter Muskulatur bestehen, das Arterienlumen dehnen, aber doch fast vollkommen ausfiillen. Da man diese Gewebskonvolute, die wie Thromben wirken, in Leichentonsillen niemals finder (Brunnsr), muB man annehmen, dal~ sis insoferne eine Operationsfolge darstellen, a]s bei der stumpfen Ausschglung der Mandel die Arterienwand teilweise eingerissen und die abgerissenen Wandteile mit dem Btu~strom in alas Gefiil~rohr hineingetrieben werden. Riecke und Brunner haben derartige ,,natfirliche Thromben" abgebildet und t~iecke erblickt in diesem Befunde eine Verminderung der Gefahr beziiglich der postoperativen arteriellen Blutung. In diesem letzterwghnten Punkte kSnnen wir uns Riecke nicht vollkommen anschlieBen, da man wohl annehmen mnB, dab diese Gewebetrtimmer mit dem Blutstrome wohl zun~chst in die peripheren Abschnitte der Arterien, also in die Mande]kapsel, nicht aber in die zentralen Abschnit~e werden getrieben werden. Immerhin mu~ abet die MSglichkeit zugegeben werden, dab dutch den Druck des Raspatoriums solche ,,nattirliche Thromben" auch in die zentralen Gef~abschnitte hie und da hineingepre~t werden."

    Betrachtet man die beiden Figuren der Brunnerschen Al-beit, so sieht man in der einen F igur im Lumen einer Arterie abgerissene In t ima und Muskularis. In der zweiten Figur, welche yon der gleichen Arter ie stammt, erkennt man einen artefiziellen Ril3 in der Elast iea interna und in der Museu]aris einer Kapselarter ie, we]chef sehr wohl dureh den Einst ieh einer Injekt ionskanti le entstanden sein kann.

    Betrachtet man die Riec/cesche Abbi ldung genau, so sieht man einen Thrombus, welsher das Lumen einer kleinen Arter ie fast v5Uig ausfii l lt. Dieser Thrombus ist ein Sttiekehen Arter ienwand, vergleichbar einem elastisehen Stoff, der sieh an beiden Seiten eingerollt hat und dann der Lgnge naeh in die kleine Arterie vorgesehoben wird, bis sie deren Lumen verstopft. Die Ansehauung Riec/ces, dab stets nut nahe der Abtragungs- stelle gelegene GefgA~e solehe Befunde aufweisen, wird dureh die beiden yon Becl~ untersuchten Fglle nicht bestat igt. Es ist al lerdings wenig wahrseheinlich, dab die ,,Lappenthromben" welt in die Tonsi l le vordringen, denn die Arterienzweige der Tonsille zeigen sin sehr enges Kal iber ,

  • Gefahren der Lokalangsthesie und Vorschl~ge zu ihrer Verhtitung. 113

    welches durch die stark entwiekelte gingmuskulatur dieser Arterien noeh weiter verengt werden kann (Brunner). Aul3erdem finden sich nach Lund und Bulatnikow im eigentlichen Mandelgewebe nur Capillaren und Pr~cipillaren. Nut selten dringen relativ gr61~ere Arterien~iste in die Substanz der Septen zwischen die Mandell~ppchen ein.

    Derselbe Vorgang kann sieh ebenso am Venensystem abspielen. Wird ein Lappen aus einer Venenwand herausgeschnitten und a.bgerissen, dann kann er veto Venenstrom ergriffen, fortbewegt werden und auf diese Weise bis in den Lungenkreislauf gelangen. In der Umgebung der Ton- sille k6nnen bei der Lokalanasthesie die aul3erordentlich reich verzweigten und auffallend stark ausgebildeten Venenwege angestochen ~und dabei Wandteile abgerissen werden, welehe schlielich aus den Tonsillenvenen in Abschnitte der Lunge gelangen kSnnen. Stammen die abgerissenen Teile der Venenwgnde aus einem infizierten Gebiete, z. B. bei chronischer Tonsillitis mit ihren thrombophlebitischen Gef~13ver~tnderungen nach haufiger Angina oder Peritonsillarabscessen, so kommt es auf dem Wege dieser embolisehen Verschleppung zu postoperativen, besser postlokal- aniisthetischen Pneumonien oder Lungenabscessen. Naeh Har]cavy und Pierson sind Lungenentzfindung und Lungenabsce[3 verschiedene Stadien desselben pathologisehen Prozesses.

    Eitrige Lungeninfektionen, oft mit tSdlichem Ausgang, sind aus Amerika als Folge der Tonsillektomie in Allgemeinnarkose bekannt. Myerson und Daily-Daily u.a. fanden regelmg~ig nach Tonsillektomien in Narkose Blur in der Trachea und ihren Asten. Oehsner-Nesbit und Ben]amins stellten aueh naeh Tonsillektomie in Lokalangsthesie Blur in der Trachea fest. Experimentell ist es allerdings nur selten gelungen, dureh in die Trachea und ihre Xste eingeffihrtes infektiSses MaterialLungenabscesse zu erzeugen. Dies gelingt nur dureh Spirochgten und fusiforme Bazillen (Plaut-Vincentsehe Infektion, Kline, Smith). - Merkwtirdig ist jedoch, wie selten nach heftigen Anginen sowie auch nach Plaut-Vincentseher Angina, we manchmM der Rachen vollst~ndig verschwollen mit Belag, virulenten Keimen und Sehleim angeffillt ist, eine Lungenkomplikation vorkommt.

    Siegmann beschreibt aus der Hajekschen Klinik einen Fall, we sich unmittelbar nach der Tonsillektomie eine linksseitige Unterlappen- pneumonie entwickelte. Die Patientin hatte wiederholte Anginen und ~-or 4 Jahren einen Peritonsillarabseel~ durchgemacht. Es ist anzunehmen, dab bei der in Lokalan~sthesie ausgeffihrten Operation infolge eines Venenanstichs eine embolisehe Partikelverschleppung stattgefunden hat. Gerlings beobachtete an 2000 Tonsillektomien 6 postoperative Pneumonien. Mit Ausnahme eines Falles wurden alle Operationen in Lokalan~sthesie ausgefiihrt.

    Eine Lungenkomplikation im Anschlu~ an Tonsillektomie kann auf zweierlei Weise entstehen: 1. durch Aspiration yon Blut und infekti6sen

    Archly f. Ohren-, Nasen- u. Kehlkopfheilkuncle. Bd. 139. 8

  • 114= Bruno Griessmann:

    Stoffen wahrend der Narkose und wahrend der Lokalanasthesie (Pneu- monie oder AbsceB), 2. bei der Lokalanasthesie dnreh Einspritzung infekti6sen Materials in eine Vene (embolischer Infarkt oder hama- togene Pneumonie).

    Andererseits beriehtet Erddlyi fiber seine Erfahru...

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