Historia Clínica Gineco-Obstetra Historia Clínica Gineco-Obstetra Chanes Cuevas Yadhir Fernando 9CM33 Definición La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente “La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista Medico legal. Interrogatorio Exploración física Diagnóstico Tratamiento I. FICHA DE IDENTIFICACION Debe incluir como mínimo: Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación de este Estado civil Grado de instrucción Edad de la paciente Importancia clínica: Localización de la paciente y/o familiar responsable Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años ETS II. Antecedentes Heredo-Familiares De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja (enfermedades crónicas y metabólicas; hipertensión; tumores malignos; ginecopatías y mastopatías benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.). 8 Hábitos y modo de vida Vivienda e higiene Tipo de alimentación Hábitos nocivos Infecciones y parasitosis, por hacinamiento y/o falta de aseo. Estado nutricional en que se encuentra Factores de riesgo para desarrollar cáncer, disminución de la fertilidad Esquema de Vacunación III. Antecedentes personales no patológicos Enfermedades padecidas en la infancia Rubeóla, varicela, etc. DM HTA TbP Cáncer Alergias Antecentes quirúrgicos Qx en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. Qx en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Qx en órganos abdominales Antecedentes traumáticos Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Uso de fármacos IV. Antecedentes personales patológicos Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales 10 V. Antecedentes ginecológicos Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno Coagulos: tamaños y dias en que se presentan Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema 11 Más de 6 cambios de toalla al día (con la compresa completamente empapada) se considera hipermenorrea. 12 Trastornos del intervalo : Polimenorrea Oligomenorrea Opsomenorrea Amenorrea Secundaria Amenorrea Primaria Ataxia 6 meses. Ausencia de menarquía. Ciclos anárquicos alternantes. Trastornos de la intensidad Alteración en el ritmo de la eliminación Menstruación de inicio intenso Nictomenorrea Menstruación interrumpida por periodos de uno o varios dias. - Menstruación que inicia intensa: En lesiones que sangran por si mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina. - Nictomenorrea: Se ha considerado como síntoma de Ca endometrial y se presenta a veces en pacientes vagotónicas. - El tipo más frecuente consiste en una menstruación que después de 3 a 5 dias cesa de 24 a 72 horas para reaparecer después, es generalmente escasa durante uno o dos dias más. Puede ser consecuencia de una lesión inflamatoria o causa endócrina. 15 Sangrado en la niñez Las preguntas sobre la vida sexual son indispensables cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual. Premenopausia: Antes de los 40 años. Menopausia: cese de la menstruación por más de 6 meses. En mujeres de 45 a 49 años. Posmenopausia: Después de los 50 años. Climaterio: Síntomas de la menopausia mientras aun tienen la regla. 17 Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo La tecnología moderna provee un favorable riesgo-beneficio en mujeres de 40 años o mayores.  Sin embargo, no debe utilizarse en mujeres menores de 25 años; a partir de esta edad y hasta los 39 años, se recomienda únicamente en casos  de problema diagnóstico. Indicaciones: 1. Pacientes con alto riesgo: a. Cáncer de mama previo b. Historia de cáncer de mama (abuela materna, madre, hermana) c. Mujer que no ha tenido hijos: pocos hijos o primer hijo, después de los 35 años de edad d. Primera regla a edad temprana, menopausía tardía. e. Antecedentes de algunas enfermedades mamarias previas, según criterio médico; entre ellas: Papilomatosis ductal Hiperplasia ductal Enfermedad fibroquística 2. Signos y Síntomas de cáncer duduso 3. Cambios en la mama, que hayan justificado biopsias previas 4. Cáncer de origen desconocido (por ejemplo: adenocarcinoma) 5. Mamas difíciles de examinar (irregular, grande, pendular) 6. Pacientes mayores de 40 años, con lesiones que requieran cirugía de mama 7. Preoperatoriamente, en toda paciente con cáncer de mama 8. Secreción por el pezón, con o sin masa palpable. 9. Cancerofobia (temor excesivo a padecer cáncer) Recomendaciones para detección temprana del cáncer de mama de la Sociedad Americana de Cáncer: Las mujeres de  20-39 años: se deben hacer autoexamen de las mamas mensual y examen clínico cada 3 años Las mujeres de 40-49 años: se deben hacer autoexamen mensual, examen clínico anual y mamografía 1-2 años Mayores de 50 años: autoexamen mensual, examen clínico anual y mamografía anual. 18 Historial obstétrico Embarazos Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: En la fisiología humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena[1] [2] ) es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno—incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino—vuelvan a las condiciones pre-gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de postparto. 19 Padecimiento actual Cuadro de inicio Evolución Estado actual Síntoma muy frecuente que lleva a la paciente a consulta. CARACTERÍSTICAS Ubicación e irradiación Tipo o carácter Intensidad Comienzo y evolución Factores agravantes y atenuantes Síntomas acompañantes Signos acompañantes Dolor Leucorrea Aumento fisiológico : Claro; no fétido; no pruriginoso . Ovulación. Embarazo Excitación sexual. Aumento patológico : Coloreado; fétido; pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis). Trichomoniasis. Candidiasis. Vaginosis. Otras. 23 Sensación de bulto: En genitales externos: (prolapsos; colpoceles). Lesiones vulvares: INFLAMATORIAS DISTROFICAS. Inflamación de los órganos genitales femeninos externos (vulva). CAUSAS: Alergia Dermatitis Pediculosis.. Pre malignas y malignas. Leiomioma Lipoma Pólipos fibroepiteliales. Historial de infertilidad examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen alteraciones de los movimientos respiratorios en procesos dolorosos pélvicos. Alteraciones de la simetría del abdomen por masa , tumores. Circulación colateral Estrías atróficas Alteraciones del ombligo Signo de Cullen Inspección GENITALES EXTERNO: Labios menores Clitoris Orificio Ureteral Entrada Vaginal Himen Cuerpo Perineal Ano examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen : durante la palpación suave es posible encontrar alteraciones del aparato genital. Defensa muscular: (peritonitis, hemorragias e infecciones ectópicas). Zonas localizadas de hiperestesia: procesos irritativos, embarazos ectópicos. Zona de heaht : hiperestesia cutánea Signo del pizmiento del flanco: Palpación Tacto vaginal Debe tener una posición ginecológica correcta (mesa ginecologica) la exploración del útero y anexo suele practicarse utilizando la exploración bimanual, existen tres tipos de palpación bimanual: Palpación vaginoabdominal. Palpación vaginorectal. Palpación rectoabdominal. examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen alteraciones de los movimientos respiratorios en procesos dolorosos pélvicos. Alteraciones de la simetría del abdomen por masa , tumores. Circulación colateral Estrías atróficas Alteraciones del ombligo Signo de Cullen Inspección GENITALES EXTERNO: Labios menores Clitoris Orificio Ureteral Entrada Vaginal Himen Cuerpo Perineal Ano examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen : durante la palpación suave es posible encontrar alteraciones del aparato genital. Defensa muscular: (peritonitis, hemorragias e infecciones ectópicas). Zonas localizadas de hiperestesia: procesos irritativos, embarazos ectópicos. Zona de heaht : hiperestesia cutánea Signo del pizmiento del flanco: Palpación Tacto vaginal Debe tener una posición ginecológica correcta (mesa ginecologica) la exploración del útero y anexo suele practicarse utilizando la exploración bimanual, existen tres tipos de palpación bimanual: Palpación vaginoabdominal. Palpación vaginorectal. Palpación rectoabdominal. Examen físico obstétrico Buscar edema. Altura Uterina Fetocardia Maniobras de Leopold Borramiento y dilatación del cuello Estado de las membranas Estación de la presentación Maniobras de leopold Examen físico obstétrico Palpación : solo es posible después de la 12a semana de embarazo 3er: por encima de las sínfisis púbica 5° mes entre esta y el ombligo 7° mes entre este y el apéndice xifoide 8° mes a la altura de los rebordes intercostales 9° mes un poco más abajo DIAGNOSTICO Impresión diagnóstica: 1. La patología o Embarazo de tantas semanas x FUR, eco, altura uterina, etc Edad gestacional = FUR + 7 + semanas corridas. FPP = FUR + 7 – 3 meses. 2. Feto único vivo o no o gemelos, etc 3. Trabajo de parto o no 4. Patología asociada principal 5. Patología asociada secundaria 6. Definición del riesgo y porqué
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Historia Clínica Gineco-Obstetra Historia Clínica Gineco-Obstetra Chanes Cuevas Yadhir Fernando 9CM33 Definición La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos psicobiopatológicos de un paciente “La historia clínica es el conjunto de documentos surgidos de la relación entre el médico y el paciente, y a partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el hospital o Atención Primaria. La historia clínica es el único documento válido desde el punto de vista Medico legal. Interrogatorio Exploración física Diagnóstico Tratamiento I. FICHA DE IDENTIFICACION Debe incluir como mínimo: Nombre Domicilio Teléfono Ocupación Nombre del esposo y ocupación de este Estado civil Grado de instrucción Edad de la paciente Importancia clínica: Localización de la paciente y/o familiar responsable Conocimiento del estado socioeconómico y cultural de la familia Mayor frecuencia de distocia en pacientes muy jóvenes o en edad avanzada Mayor índice de malformaciones congénitas en pacientes mayores de 40 años ETS II. Antecedentes Heredo-Familiares De abuelos, padres, hermanos y eventualmente de la pareja (enfermedades crónicas y metabólicas; hipertensión; tumores malignos; ginecopatías y mastopatías benignas; gemelaridad; malformaciones y defectos congénitos y/o hereditarios; infertilidad, etc.). 8 Hábitos y modo de vida Vivienda e higiene Tipo de alimentación Hábitos nocivos Infecciones y parasitosis, por hacinamiento y/o falta de aseo. Estado nutricional en que se encuentra Factores de riesgo para desarrollar cáncer, disminución de la fertilidad Esquema de Vacunación III. Antecedentes personales no patológicos Enfermedades padecidas en la infancia Rubeóla, varicela, etc. DM HTA TbP Cáncer Alergias Antecentes quirúrgicos Qx en útero: césarea, miomectomia, plastia, cerclajes cervicales, etc. Qx en anexos: ooforectomias, resecciones de ovario, salpingectomias, salpingoclasias, etc. Colporrafias Qx en órganos abdominales Antecedentes traumáticos Tipo de traumatismo, magnitud, fecha, tratamiento recibido Uso de fármacos IV. Antecedentes personales patológicos Para prevenir el riesgo de ruptura uterina espontánea o durante el trabajo de parto Procesos adherenciales posibles que favorezcan un embarazo ectópico Para evitar posible distocia vaginal Por la existencia de adherencias intraabdominales 10 V. Antecedentes ginecológicos Ritmo de eliminacion: normal, inicio abundante, intermitente, predominio nocturno Coagulos: tamaños y dias en que se presentan Tejidos: caracteristicas y dias en los que se presentan Dismenorrea: Primaria, secundaria, trans – pre o posmenstrual, fecha y forma de aparición, tipo, sitio, intensidad, irradiaciones, fenómenos que la acompañan, que la exacerban y que la calman Tensión premenstrual: Molestias más frecuentes son cefalea, mastalgia, congestión pélvica y edema 11 Más de 6 cambios de toalla al día (con la compresa completamente empapada) se considera hipermenorrea. 12 Trastornos del intervalo : Polimenorrea Oligomenorrea Opsomenorrea Amenorrea Secundaria Amenorrea Primaria Ataxia 6 meses. Ausencia de menarquía. Ciclos anárquicos alternantes. Trastornos de la intensidad Alteración en el ritmo de la eliminación Menstruación de inicio intenso Nictomenorrea Menstruación interrumpida por periodos de uno o varios dias. - Menstruación que inicia intensa: En lesiones que sangran por si mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina. - Nictomenorrea: Se ha considerado como síntoma de Ca endometrial y se presenta a veces en pacientes vagotónicas. - El tipo más frecuente consiste en una menstruación que después de 3 a 5 dias cesa de 24 a 72 horas para reaparecer después, es generalmente escasa durante uno o dos dias más. Puede ser consecuencia de una lesión inflamatoria o causa endócrina. 15 Sangrado en la niñez Las preguntas sobre la vida sexual son indispensables cuando la consulta obedece a esterilidad, dispareunia, anorgasmia o algún otro problema de la esfera sexual. Premenopausia: Antes de los 40 años. Menopausia: cese de la menstruación por más de 6 meses. En mujeres de 45 a 49 años. Posmenopausia: Después de los 50 años. Climaterio: Síntomas de la menopausia mientras aun tienen la regla. 17 Deben conocerse el método empleado, el tiempo que aplicó, efectos colaterales, por su relación con pad. actual Su conocimiento es importante por la posible relación con la esfera genital y hormonal (prolactinemia) Aspecto psicológico importante en madres solteras o viudas con embarazo La tecnología moderna provee un favorable riesgo-beneficio en mujeres de 40 años o mayores.  Sin embargo, no debe utilizarse en mujeres menores de 25 años; a partir de esta edad y hasta los 39 años, se recomienda únicamente en casos  de problema diagnóstico. Indicaciones: 1. Pacientes con alto riesgo: a. Cáncer de mama previo b. Historia de cáncer de mama (abuela materna, madre, hermana) c. Mujer que no ha tenido hijos: pocos hijos o primer hijo, después de los 35 años de edad d. Primera regla a edad temprana, menopausía tardía. e. Antecedentes de algunas enfermedades mamarias previas, según criterio médico; entre ellas: Papilomatosis ductal Hiperplasia ductal Enfermedad fibroquística 2. Signos y Síntomas de cáncer duduso 3. Cambios en la mama, que hayan justificado biopsias previas 4. Cáncer de origen desconocido (por ejemplo: adenocarcinoma) 5. Mamas difíciles de examinar (irregular, grande, pendular) 6. Pacientes mayores de 40 años, con lesiones que requieran cirugía de mama 7. Preoperatoriamente, en toda paciente con cáncer de mama 8. Secreción por el pezón, con o sin masa palpable. 9. Cancerofobia (temor excesivo a padecer cáncer) Recomendaciones para detección temprana del cáncer de mama de la Sociedad Americana de Cáncer: Las mujeres de  20-39 años: se deben hacer autoexamen de las mamas mensual y examen clínico cada 3 años Las mujeres de 40-49 años: se deben hacer autoexamen mensual, examen clínico anual y mamografía 1-2 años Mayores de 50 años: autoexamen mensual, examen clínico anual y mamografía anual. 18 Historial obstétrico Embarazos Fecha y número de ellos, de cada uno debe averiguarse: En la fisiología humana, el puerperio (coloquialmente cuarentena[1] [2] ) es el período que inmediatamente sigue al parto y que se extiende el tiempo necesario (usualmente 6-8 semanas) o 40 días para que el cuerpo materno—incluyendo las hormonas y el aparato reproductor femenino—vuelvan a las condiciones pre-gestacionales, aminorando las características adquiridas durante el embarazo. En el puerperio también se incluye el período de las primeras 2 horas después del parto, que recibe el nombre de postparto. 19 Padecimiento actual Cuadro de inicio Evolución Estado actual Síntoma muy frecuente que lleva a la paciente a consulta. CARACTERÍSTICAS Ubicación e irradiación Tipo o carácter Intensidad Comienzo y evolución Factores agravantes y atenuantes Síntomas acompañantes Signos acompañantes Dolor Leucorrea Aumento fisiológico : Claro; no fétido; no pruriginoso . Ovulación. Embarazo Excitación sexual. Aumento patológico : Coloreado; fétido; pruriginoso o urente Colpitis (vaginitis). Trichomoniasis. Candidiasis. Vaginosis. Otras. 23 Sensación de bulto: En genitales externos: (prolapsos; colpoceles). Lesiones vulvares: INFLAMATORIAS DISTROFICAS. Inflamación de los órganos genitales femeninos externos (vulva). CAUSAS: Alergia Dermatitis Pediculosis.. Pre malignas y malignas. Leiomioma Lipoma Pólipos fibroepiteliales. Historial de infertilidad examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen alteraciones de los movimientos respiratorios en procesos dolorosos pélvicos. Alteraciones de la simetría del abdomen por masa , tumores. Circulación colateral Estrías atróficas Alteraciones del ombligo Signo de Cullen Inspección GENITALES EXTERNO: Labios menores Clitoris Orificio Ureteral Entrada Vaginal Himen Cuerpo Perineal Ano examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen : durante la palpación suave es posible encontrar alteraciones del aparato genital. Defensa muscular: (peritonitis, hemorragias e infecciones ectópicas). Zonas localizadas de hiperestesia: procesos irritativos, embarazos ectópicos. Zona de heaht : hiperestesia cutánea Signo del pizmiento del flanco: Palpación Tacto vaginal Debe tener una posición ginecológica correcta (mesa ginecologica) la exploración del útero y anexo suele practicarse utilizando la exploración bimanual, existen tres tipos de palpación bimanual: Palpación vaginoabdominal. Palpación vaginorectal. Palpación rectoabdominal. examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen alteraciones de los movimientos respiratorios en procesos dolorosos pélvicos. Alteraciones de la simetría del abdomen por masa , tumores. Circulación colateral Estrías atróficas Alteraciones del ombligo Signo de Cullen Inspección GENITALES EXTERNO: Labios menores Clitoris Orificio Ureteral Entrada Vaginal Himen Cuerpo Perineal Ano examen FISICO GINECOLOGICO Abdomen : durante la palpación suave es posible encontrar alteraciones del aparato genital. Defensa muscular: (peritonitis, hemorragias e infecciones ectópicas). Zonas localizadas de hiperestesia: procesos irritativos, embarazos ectópicos. Zona de heaht : hiperestesia cutánea Signo del pizmiento del flanco: Palpación Tacto vaginal Debe tener una posición ginecológica correcta (mesa ginecologica) la exploración del útero y anexo suele practicarse utilizando la exploración bimanual, existen tres tipos de palpación bimanual: Palpación vaginoabdominal. Palpación vaginorectal. Palpación rectoabdominal. Examen físico obstétrico Buscar edema. Altura Uterina Fetocardia Maniobras de Leopold Borramiento y dilatación del cuello Estado de las membranas Estación de la presentación Maniobras de leopold Examen físico obstétrico Palpación : solo es posible después de la 12a semana de embarazo 3er: por encima de las sínfisis púbica 5° mes entre esta y el ombligo 7° mes entre este y el apéndice xifoide 8° mes a la altura de los rebordes intercostales 9° mes un poco más abajo DIAGNOSTICO Impresión diagnóstica: 1. La patología o Embarazo de tantas semanas x FUR, eco, altura uterina, etc Edad gestacional = FUR + 7 + semanas corridas. FPP = FUR + 7 – 3 meses. 2. Feto único vivo o no o gemelos, etc 3. Trabajo de parto o no 4. Patología asociada principal 5. Patología asociada secundaria 6. Definición del riesgo y porqué
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