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Zur derzeitigen Situation der operativen Geburtshilfe

by h-albrecht

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  • risikoneugeborenen vonder Frauenklinik in eine Kinderklinik wenn irgend m6g- lich vermieden werden sollte. Abet auch bei klinisch unaufffilligen Neugeborenen sollte eine sorgffiltige fJberwachung in den ersten Lebenstagen sicherstellen, dal3 Risikofaktoren frfih- zeitig erkannt und ggfs. behandelt werden. H. Albrecht aus Konstanz wird eine kritische Bilanz fiber unsere operative Geburtshilfe ziehen. Es geht sowohl um die !ndikation zu Vakuumextraktions- und Zangen-Entbindung, als auch um die Kaiserschnitt-Entbindung. Er wird fiber eine Umfrage an den grogen deutschen Frauenkliniken berich- ten. Unfibersehbar ist die angestiegene Kaiserschnittfrequenz. Sie hat sich zwi- schen 1977 und 1987 erheblich erh6ht. W~ihrend anf/inglich der Anstieg der Kaiserschnitth/iufigkeit mit einer Sen- kung der Neugeborenensterblichkeit einherging, ist jetzt die Neugeborenensterb- lichkeit etwa gleich geblieben, w/ihrend die Kaiserschnittrate weiter ansteigt. Die Grfinde daffir werden diskutiert und M6glichkeiten der Senkung der Kaiserschnitthfiufigkeit er6rtert. D. Berg, Amberg, wird sich mit der Tatsache befassen, dab die Verbesserung unserer diagnostischen M6glichkeiten in immer frfiheren Schwangerschaftssta- dien immer leichtere Beeintrfichtigungen des Feten erkennen lfil3t. Daraus ergeben sich schwerwiegende klinische, aber auch ethische und foren- sische Probleme. J.-W. Dudenhausen, Zfirich, wird auf die Schwerpunkte der Forschung einge- hen, bei denen die meisten Fortschritte in der Geburtshilfe zu erwarten sind. Einer der Hauptpunkte ist die Anwendung und Verbesserung der sog. nicht- invasiven Diagnostik. Es mug unser Ziel sein, Methoden zu entwickeln und zu prfifen, die m6glichst kontinuierlich Informationen fiber das Befinden des Feten liefern, ohne dal3 sie das Wohlbefinden der Mutter beeintrfichtigen und den Feten beeinflussen. Dazu geh6rt die Doppler-Blutflugmessung, die Registrierung feta- ler Aktivitfiten, die Anwendung der magnetischen Resonanzspektroskopie und schliel31ich die Fehlbildungsdiagnostik. Wichtig ist auch eine Ursachenanalyse der Frfihgeburtlichkeit und der Mangelgeburtlichkeit. Er wird auch auf die Tatsache eingehen, dab eine optimale Geburtshilfe nur in einer m6glichst guten Zusammenarbeit des Teams Hebamme/Arzt erzielt wer- den kann. Zur derzeitigen Situation der operativen Geburtshilfe H. Albrecht Frauenk l in ik Konstanz Die Sectiorate hat in den letzten 10 Jahren so extrem zugenommen, dab wir uns ernsthaft die Frage stellen mfissen, ob Sectioraten von 18, 20 oder sogar 30% mit einer guten Geburtshilfe noch zu vereinbaren sind. Eine Umfrage an deutschen Frauenkliniken zur derzeitigen Situation der operativen Geburtshilfe best/itigt diese bekannte Zunahme. Durchschnittliche Zunahme an 16 Universitfitskliniken von 1977 11% auf 1987 18% (Abweichungen 1987 zwischen 10 und 32%). An 56 Frauenkliniken der Zentralversorgung Zunahme 1977 10,5 % auf 15 % 1987, mit einer Abweichung 1987 von 8-25% und an 37 Frauenkliniken der Grund- und Regelversorgung mit einer Zunahme von 12% auf 14% bei Abwei- chung zwischen 6 und 22%. 30 Archives of Gynecology and Obstetrics Vol. 245, No. 1-4,1989 Verhandlungen der Deutschen GeseUschaft f'tir GynLkologie und Geburtshilfe, 47. Versammlung, Mtinchen 6.-10. September 1988 �9 Springer-Verlag Berlin Heidelberg
  • In den verschiedenen Perinatalerhebungen der Bundesrepublik bewegt sich die Sectiorate 1987 zwischen 14 und 16%. Bei Zunahme der Sectiorate ging eine eindeutige Abnahme der perinatalen Mortalit/it und des Fetal outcome einher. Der Nachweis filr einen causalen Zu- sammenhang zwischen der Zunahme der Sectiorate und verbesserten perinatalen Ergebnissen ist nur teilweise nachzuvollziehen, und h/ingt unter anderem von anderen Kriterien, wie zum Beispiel der Intensivierung der Schwangerenvorsorge usw., ab. Die vaginal-operative Entbindungsfrequenz hat yon 1977 bis 1987 in drei befragten Gruppen von Frauenkliniken um 2-3 % abgenommen, wobei die For- cepsrate gleichgeblieben ist und die Abnahme in der Rate der Vacuumextraktio- nen zu finden ist. Tabelle 1. Umfrage: Operative Geburtshilfe, Vergleich: 1977 zu 1987: Vaginal-operative Entbin- dungsfrequenz (110 Kliniken, MW+ [SD]) Vag.-Op. Forceps VE 1977 1987 1977 1987 1977 1987 Uni 11,46 [4,94] 8,69 [2,00] 4,45 [3,901 4,82 [3,501 Zentral 10,00 [4,61] 8,49 [3,84] 3,56 [2,99] 3,10 [2,80] Regel 9,40 [3,64] 8,29 [4,29] 2,23 [2,50] 2,37 [3,39] 7,01 [4,921 3,87 [3,011 6,44 [4,08] 5,39 [3,64] 7,17 [3,36] 5,92 [4,18] Die Grfinde, die zu einer Zunahme der Sectiorate laut Umfrage gefilhrt ha- ben, werden anschliel3end ausffihrlich vorgestellt. Insbesondere spricht die, auch heute noch, erh6hte miltterliche Morbidit/it und Mortalit/it ffir Uberlegungen, wie sich hohe Sectioraten senken lassen mils- sen, ohne das gute Fetal-outcome dabei zu gef/ihrden. Die mfitterliche Mortalit/it in der Gruppe der Kaiserschnitte ffillt heute gegen- fiber den vaginalen Entbindungen immer noch um das 3 bis 4fache h6her aus, wobei die Mortalitfit nach Kaiserschnitten gegenilber vaginalen Entbindungen weit fiber das 10fache h6her ausf/illt. Aus einer Zusammenstellung Perinatalerhe- bung Baden-Wfirttemberg 1987 1/igt sich ersehen, dab sich die gesamte Sectiorate, insbesondere aus folgenden Anteilen zusammensetzt: Kinder kleiner 2500 g 2%, den Beckenendlagen gr6Ber 2500 g 3%, den Zustand nach Sectio 3% und einem Rest von 5,6%. Tabelle 2. Perinatalerhebung BW 1987 (n=84904 Gebur- ten), Verteilung der Sectioraten Sectiofrequenz total: 13,6% Kinder 2500 g 3% (n=2561) Zustand nach Sectio 3% (n=2647) Rest 5,6% Es mug davon ausgegangen werden, dab die Zunahme der Sectiorate auch mit ziemlicher Wahrscheinlichkeit durch die Abnahme der vaginal-operativen Ent- bindungen zu erkl/iren ist, wobei dieser Anteil etwa mit 2% anzusetzen ist. Die Umfrage zur geburtshilflichen Situation an den deutschen Frauenkliniken zeigt aber auch, dab bei allen Geburten kleiner 2500 g die Sectiofrequenz eher weiter zunehmen wird, und dies sicher auch seine Berechtigung hat. 31
  • Auf der anderen Seite ergibt sich aus der Umfrage, dal3 Kliniken, die fiber 10 Jahre eine gleiche Sectiofrequenz haben, genauso gute perinatale Ergebnisse aufweisen wie Kliniken, die eine starke Zunahme der Sectiofrequenz haben. Dies l/il3t sich durch weitere ver6ffentlichte Studien best/itigen. Zusammenfassend ergibt sich die These, die Sectiorate darf nicht weiter zu- nehmen. M6glichkeiten zur Senkung werden vorgeschlagen: Es ergeben sich zu- sammenfassend vielleicht etwas provokativ folgende Thesen: Die Sectiorate einer geburtshilflichen Abteilung mit 1000 Geburten pro Jahr und representativen Patientengut soll 10% nicht fiberschreiten. Bei Frauenkliniken mit einer sehr hohen Sectiofrequenz, zum Beispiel 18% und mehr, ist es sicher m6glich durch bestimmte Magnahmen die Sectiofrequenz zwischen 4 bis 8% zu senken. Das Problem der hohen Sectiofrequenzen hat die Geburtshelfer schon immer bewegt. Diesbezfiglich ein Zitat von Zacherl, Wien 1955: ,,Die Geburtshilfe ist eine grol3e Kunst und weil diese Kunst schwierig ist, ist es leichter ein guter Caesarist als ein guter Geburtshelfer zu sein" (1955 wurde um Sectiofrequenzen gestritten, die yon 2% auf 5% anstiegen). Ergebnisse im einzelenen Umfrage Sectio BE-Lage I-Para Zunahme Universit~itskliniken von 69% 1977 auf 84% 1987 Zunahme Zentralkrankenh~iuser yon 81% 1977 auf 94% 1987 Zunahme Regelversorgung von 87% 1977 auf 9! % 1987 Zusammenfassendes Ergebnis: Bei Erstgeb~irenden mit einer Beckenendlage wer- den h6chstens noch in 10% vaginale Entbindungen durchgeffihrt. Umfrage Sectio BE-Lage Multipara Zunahme Universit/itskliniken von 47% 1977 auf 63% 1987 Zunahme Zentralkrankenh/iuser von 47% 1977 auf 59% 1987 Zunahme Regelversorgung von 37% 1977 auf 53% 1987 Ergebnis: Bei den Multipara Beckenendlagen werden etwa in 45% noch vaginale Entbindungen vorgenommen. Umfrage vaginale Entbindung BE-Lage insgesamt Abnahme Universit~tskliniken von 41% 1977 auf 22% 1987 Abnahme Zentralkrankenh/iuser von 29% 1977 auf 18% 1987 Abnahme Regelversorgung von 32% 1977 auf 20% 1987 Ergebnis: Die Durchffihrung vaginaler Entbindung bei Beckenendlagen hat in den letzten 10 Jahren um 10-20% weiter abgenommen. Umfrage operative Geburtshilfe Sectiorate, Anteil der kleinen Kinder unter 2500 g. An den Universit/itskliniken hat sich der Anteil der Kaiserschnitte unter 2500 g von 1977 1,66% auf 1987 4,5% erh6ht, in den Krankenh/iusern der Zentralversorgung von 1977 0,87% auf 1987 2,73%. Der Anteil der Sectiorate kleiner Kinder unter 2500 g in der Studie Baden- Wfirttemberg 1987 liegt, wie gesagt, bei 2%. Die sehr kleine Fallzahl bei der Umfrage kann nur einen Trend wiedergeben. Es 1/il3t sich aber wohl die Aussage treffen, die Zunahme der Gesamtsectiofrequenz steht in keinem Verhfiltnis zum Anteil der Sectiorate kleiner 2500 g. 32
  • Umfrage operative Geburtshilfe Beckenendlagen-Geburten kleiner 2500 g, Ver- h/iltnis Vaginalentbindungen zur sectio, Vergleich 1977 und 1987 Uniklinik Zentralkrankenhaus Regelkrankenhaus 1977 Sectio-vaginal 1987 Sectio-vaginal 1977 Sectio-vaginal 1987 Sectio-vaginal 1977 Sectio vaginal 1987 Sectio-vaginal Gesamtergebnis: Das Verhfiltnis vaginale 41% zu 58% 74% zu 26% 36% zu 64% 76% zu 24% 33% zu 67% 75% zu 25% Beckenendlagen-Entbindungen zu Beckenendlagen-Schnittentbindungen hat sich innerhalb von 10 Jahren zugun- sten von Sclmittentbindungen umgekehrt. Umfrage operative Geburtshilfe Sch/idellagen kleiner 2500 g, Verh/iltnis Spontangeburten zur Sectio 1977 und 1987 Uniklinik Zentralkrankenhaus Regelkrankenhaus 1977 Spontan Sectio 1987 Spontan=Sectio 1977 Spontan- Sectio 1987 Spontan- Sectio 1977 Spontan- Sectio 1987 Spontan- Sectio 81% zu 19% 62% zu 38% 83% zu 17% 61% zu 39% 85% zu 15% 68% zu 31% Gesamtergebnis: Die Sectiofrequenz bei Sch/idellagen kleiner 2500 g hat sich gegen/iber 1977-1987 praktisch verdoppelt. Umfrage operative Geburtshilfe Schfidellagen kleiner 1500 g, Verh/iltnis Spontangeburt- Sectio 1977-1987 Uniklinik 1977 Spontan- Sectio 1987 Spontan- Sectio Zentralkrankenhaus 1977 Spontan- Sectio 1987 Spontan- Sectio Regelkrankenhaus 1977 Spontan- Sectio 1987 Spontan- Sectio 76%-24% 36%-64% 78%-22% 37%-63% 83%-17% 44%-56% Gesamtergebnis: Die Sectiorate bei Sch/idellagen kleiner 1500 g hat sich votlkom- men zugunsten der Sectio verschoben, im Durchschnitt von 20% auf 60%. Operative Umfrage, Zunahme der Geburten 500 bis 1000 g, Befragung Krh. +Neonatologie Krh. ohne Neonatologie konstant 46% 27,0% abgenomrnen 2% 47,5% zugenommen 52% 25,0% Vorsichtiger Trend geht zur Regionalisierung Tabelle 3. Zunahme der Sectiorate kleiner 1500 g, Befragung Uni Zentral Regel Alle ja 94% 78% 62,5% 76% nein 6% 22% 37,5% 24% Auch bier m6glicher Trend zur Regionalisierung Umfrage, Grfinde der Sectiofrequenz, siehe Tabelle 4. Aus der Tabelle geht hervor, dab das Unbehagen und die Angst vor gutachterlichen Auseinanderset- 33
  • zungen und Gerichtsverfahren ein wichtiger Grund zur Zunahme der Sectiofre- quenz darstellt. TabeUe 4. Umfrage: Operative Geburtshilfe (115 Kliniken), Gr/inde der Sectiofrequenz-Zunahme Prfiventive Gesichtspunkte 36% Beckenendlagen 30% Forensische Griinde 28% Kinder
  • Als Beispiel ffir eine niedrige Sectiofrequenz fiber Jahre werden die Ergebnisse von Seidenschnur, Rostock (Tabelle 7), vorgetragen 1988 auf dem Symposium ffir Hochrisikoschwangerschaft, zitiert: Die operative Entbindungsfrequenz hat sich in dem Bezirk Rostock seit Jahren nicht ge/indert und bel/iuft sich zwischen 5 und 6%. Die vaginal-operativen Entbindungen haben sich ebenfalls nicht ge/in- dert, es handelt sich um eine Gesamtgeburtenzahl von etwa 20 000. Tabelle 7. Effektivitfitskriterien 1987, BHK Rostock (2984 Geburten), Seidenschnur (1988) Sectio 5,2% Vag.-Op. 13,8 % Friihgeburt < 36. SSW 6,1% Tokolyse 2,2% Cerclage 0,1% pH
  • Tabelle 9. Wie lassen sich Kaiserschnitte vermeiden? �9 strenge Indikationsstellung �9 pers6nlicher Einsatz �9 maximale Geburtsleitung �9 Gewichtung der Geburtsrisiken �9 Standards (BEL, Friihgeburt, Gemini) �9 Intensivierung der Ausbildung �9 Intensivierung/Schulung Sicherheit in CTG-Beurteilung �9 Einsatz der FBA �9 Einsatz der Prostaglandinreifung �9 Indische Brficke, Wendung Weitere Intensivierung der Ausbildung mit Schwerpunkt in der Perinatologie. Intensivierung und bessere Schulung mit dem Ziel der gr613eren Sicherheit in der Cardiotokographiebeurteilung ffir die Indikationsstellung zur Sectio. Eine Grundsatzdiskussion fiber den Einsatz der fetalen Blutgasanalyse. Uber- legung fiber die M6glichkeiten, wie besser vaginale Entbindungen zu erreichen sind, insbesondere mit der M6glichkeit der Prostaglandinreifung. Llberlegung zur Beckenendlagenwendung, z.B. Indische Briicke. Es wurde eine Umfrage versucht (Tabelle 10), in wieweit die fetale Blutgasana- lyse bei der Indikation zur Geburtsbeendigung eine Rolle neben der Cardiotoko- graphie spielt. Die Frage lautete: Wie hfiufig wird zusfitzlich zum CTG die Mikro- blutgasanalyse benutzt um die Indikation zur Geburtsbeendigung zu stellen. Das Gesamtergebnis zeigt, dab die fetale Blutgasanalyse ffir die Indikation zur Ge- burtsbeendigung nur noch selten immer zus/itzlich benutzt wird. Tabeile 10. Umfrage: Operative Geburtshilfe: FBA-Einsatz bei drohender intrauteriner Asphyxie Universit/it Zentral-Krh. Regel-Krh. n=17 n=41 n=34 immer 5 (29%) 2 (5%) 2 (6%) gelegentlich 10 (59%) 19 (47%) 9 (26%) selten 2 (12%) 10 (24%) 8 (24%) nie 0 10 (24%) 15 (44%) Hier stellt sich auf die Dauer auch das Problem der Ausbildungsfrage, da gerade in den Kliniken, in denen kaum noch die fetale Blutgasanalyse gepflegt wird, die dann, wenn sie benutzt wird, mit bestimmten Risiken anwenderbedingt behaftet ist. Als Resfimee ffir die zukfinftige Entwicklung in der operativen Geburtshilfe ergeben sich zusammenfassend folgende Gesichtspunkte: Hohe Sectiofrequen- zen, insbesondere die fiber 18, 20 sogar 25% sind unn6tig und unbedingt zu vermeiden. Es gibt heute bereits Frauenkliniken in denen jede dritte bis vierte Geburt durch Sectio erfolgt. Mit der Zunahme der Sectiofrequenzen sind stati- stisch keine besseren perinatalen Ergebnisse zu erwarten. Eine Senkung von min- destens 4%, eher bis 8%, ist bei kritischer Beleuchtung des Klinikkrankengutes und der Ausnutzung aller M6glichkeiten, die ffir eine Senkung der Sectiofrequenz mit anstrebender vaginalen Entbindung in Frage kommt, ohne dab sich dabei die perinatalen Ergebnisse verschlechtern oder sehr gef/ihrdet sind, m6glich. Eine Sectiofrequenz um 10%, wie es sie in einigen Kliniken der Bundesrepublik seit fiber 10 Jahren gibt, mit Besserung der perinatalen Ergebnisse, sollte ein Anreiz ffir die anderen Kliniken sein, ihre Sectiofrequenz nicht welter zu erh6hen, son- dern eher zu senken. Wichtig ist, das scheint zur Zeit nicht der Fall zu sein, dab eine Bereitschaft zur Senkung der Sectiofrequenz vorhanden ist. 36
  • Bei den kleinen Kindern, unter 2500 g, insbesondere den Kindern unter 1500 g, wird die Sectiorate weiter zunehmen. Es ist berechtigt, weil in dieser Gruppe die perinatalen Ergebnisse weiter verbessert werden m/issen. Wobei aber auch hier darauf hinzuweisen ist, dab bei den Kindern unter 1500 g die maximale Neonatologische Versorgung eine ganz wesentliche Rolle spielt und nicht allein eine Verbesserung der Ergebnisse durch eine erh6hte Sectiorate erreicht wird. Bei den reifen Kindern ist es wahrscheinlich falsch durch Zunahme der Sectio- frequenz die totale Ausschaltung jeder kleinsten Hypoxieepisode unter der Ge- burt zu erreichen, in der Angst, auch vor gerichtlichen Auseinandersetzungen eine dadurch vermutete cerebrale und neuromotorische Spfitmorbidit/it, dem soge- nannten Minimal Brain Dysfunktion zu vermeiden. Eine Erarbeitung yon klar definierten geburtshilflichen Standards und eine st/irkere Intensivierung der Ausbildung in der praktischen Geburtshilfe und Peri- natalmedizin sind wesentliche Voraussetzungen. Die Bedeutung der Zusammenarbeit mit den Hebammen J. W. Dudenhausen K l in ik und Po l ik l in ik ffir Geburtsh i l fe , Un ivers i t f i tssp i ta l Zf i r ich Wie bei frfiheren Gelegenheiten m6chte ich ausdr/icklich festhalten, dab ich in der gemeinsamen Arbeit yon Hebammen und )i_rzten das Optimum der Betreuung ffir Mutter und Kind sehe [1]. Es ist ffir mich selbstverst/indlich, dab das geburts- hilfliche Team aus Hebamme und Geburtshelfer, evtl. auch Neonatologen und Anfisthesisten in der GeMirabteilung zusammenarbeiten miissen. Diese Vorstel- lung entspricht nicht unbedingt der Gesetzeslage, die trotz eines neuen Hebam- mengesetzes nicht als fortschrittlich bezeichnet werden kann. Die Zeit der reinen Hebammengeburtshilfe ist vorbei; zeitgemiifl ist die Hebamme-Arzt-Geburtshilfe. In diese Rolle mfissen beide Berufsst/inde, Hebamme und Geburtshelfer, sich einleben. Bei dieser Diskussion mul3 ich aufrufen, in der Diskussion fiber die Zusammenarbeit von Hebammen und Arzten das fibergeordnete, das Ziel der gemeinsamen Arbeit nicht unbemerkt aus den Augen zu lassen: Nfimlich das Wohl von Mutter und Kind. Nicht die )krzte, nicht die Hebammen, nicht die Technik s]nd Feinde der Gebfirenden, sondern Unachtsamkeit, Gedankenlosig- keit, mangelndes Fragen nach dem Sinn der Arbeit, unreflektierte Routine, Sche- madenken, Entscheidungsunlust, Absicherungsdenken. Kompetenz, Augenmal3 und Erfahrung des geburtshilflichen Teams, d. h. von Hebamme und Geburtshel- fer ffihren mit einem gezielten Einsatz moderner Technik zu einer humanen Ge- burtshilfe. Es darf nicht fibersehen werden, dab sich der T/itigkeitsbereich der Hebamme in den letzten Jahrzehnten grundlegend gewandelt hat. Wir sind durch die For- schung im Bereich der Geburtshilfe und die Umsetzung dieser Erkenntnisse in die breite Praxis auf Gebiete vorgestol3en, die jahrhundertelang das unumstrittene Arbeitsgebiet der Hebammen waren. Dadurch sind sich viele Hebammen ver- dr/ingt vorgekommen. Auf diesem Hintergrund und unter dem Einflul3 alternati- vet Lebensformen der letzten Jahre mfissen wir vielleicht ein gewisses Verst/indnis ffir die Kritik aus den Reihen der Hebammen aufbringen. Hickl hat mit Recht darauf hingewiesen, dab der intensive Kontakt der Hebammen mit Schwangeren und Geb/irenden meinungsbildend ist [2]. Dieser Gesichtspunkt ist in der t/igli- chen Arbeit mit den Hebammen, der Fortbildung bei Hebammen und der Arbeit Archives of Gynecology and Obstetrics Vol. 245, No. 1-4, I989 Verhandlungen der Deutschen Gesellschaft f'fir Gyn~ikologie und Geburtshilfe, 47. Versammlung, Miinchen 6.-10. September 1988 �9 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 37
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