• I 632 I~2L IN ISCHE WOCHENSCH N-Zerfal l e inhergehen, scheint, wenigstens nach unserer Er fahrung, bisweilen Kreislaufachwf~che zur Ur~mie zu ffihren. Dal3 al lerdings die hierbei beobachteten Rest -N-Ste igernngen einfach auI die Stauungsniere zu beziehen sind, wollen wir niche behaupten: VOLI~ARD g laubt nicht, dab es bei ein- facher Stauungsniere zu h6heren Graden der Rest -N-Erh6hung kommt. Es mfissen zur K l~rung dieser Frage weitere Beob- achtungen gesammelt werden, wobei auch der C1-Gehalt des Blutes best immt werden sollte. Hier seien ledigl ich zwei Befunde yon Rest -N-Ste igerung mitgetei l t , fiir die zun~chst keine andere Ursaehe als eine schwere Kre is laufst6rung ge- funden werden konnte. I. E. G., 59j~hr. Ehefrau, wird am 27 . VII I . 1931 init den Sympt0men einer frischen linksseitigeh }Iemiplegie eingelieIert. Sie ist anfangs bewul3tlos, koinint aber bald wieder zu sich, obwohl der Liquor stark h~morrhagisch ist und ein Durchbruch der Blutung in den Ventrikel angenominen wird. Der relativ gute Zustand dauert nur wenige Tage. Dann entwickelt sich unter Ansteigen der Puls- frequenz und Rflckgang der Urinmenge das }3ild einer schweren Kreislanfschwliche mit zunehinender ]3enominenheit. Keine sicht- baren 0deme. Rest-N am 5. IX. 73 rag%, am 9. IX. 280 Ing%, V611iges I4oma. Exitus am Abend des 9. IX. Sektion: Abgesehell yon einer ]31utung in die rechte Corona radiata Init Velltrikeldurchbruch und mittelschwerer Arterio- sklerose verschiedeller Gef~13gebiete sowie Zeichen der Staullng niches, was eine Erkl~rung der Ur~inie h~tte gebell k611nen. All den Nieren niches Weselltliches. Da im Ham bei der Kranken, aueh anfangs, kein EiweiB gefunden wurde, da ferner die Ste igerung des Rest -N sich erst etwa IO Tage naeh dem apoplekt ischen Insult , als es der Kranken schon recht gut ging, entwickel t hatte, ist eine cerebrale Azot~mie nnwahrschein l ich. Aber auch ffir Hypo- chlor~Lmie fehlt es an Anha l tspunkten . Das spezif ische Ge- wicht des Harns war hoch, der ]31utdruck, an iangs 165/9o, sank langsam auf 12o/9o ab. F ieber fehlte bis zuletzt. Merk- wfirdigerweise roch der Aeem der Kranken t rotz des enorm hohen Rest -N niche urin6s, auch niche in den letzten Tagen. 2. K. A., 5oj~hr. Ehefrau, wird am 2o. X. 1931 wegen Dekoin- pensation bei Aortitis luiea der Klinik tiberwieseI1. Sehwere Dyspnoe, 0deine der Bauchdecken und der ullteren Extreinitiitell. Blutdruck i3o/75, Harllinenge Ineist nut 3oo--6oo ccm, spezifisches Gewicht um iOlO, Spurell yon EiweiB. Am 24. X. Rest-N iin Serum 98 rag%. Ill den letzten Lebenstagen vim h~inorrhagischer Auswllrf, zu- nehinende Schlafsucht. Exitus subitus 29. X. (Lllngelleinbolie?). Auch hier ergab die Sektion, bei dernur die schon klinisch diagnostizierten Zustlinde nebst starker allgeineiner Stallullg ge- funden wurdell, keille Erkl~rung fflr die Rest-N-Steigerung. Die Nieren erwiesen sich, abgesehell yon eiller geringen Pyelitis, als intake. Es mag gern zugegeben werden, dab diese ]3eobachtungen niche hinreichen, die Behauptung zu beweisen, auch bei S tauungszust~nden k~men unter besonderen Bed ingungen erhebl iche Rest -N-Erh6hungen vor , die vorwiegend oder ausschliel31ich durch Funkt ionss t6rungen der anato in isch sonst in takten Niere beherrscht werden. Die Zusammen- h/~nge k6nnen gewiB auch noch ganz andere sein. Die Mit- te i lung dieser beiden F~lle bezweekt lediglich, die Anfmerk- samkei t auf diese Frage zu lenken. Man wird sich in Zukunf t bemfihen mtissen, auch die Pathogenese jener Rest -N-Er - h6hungen klarzustel len, die durch die b isher bekannten Mechan ismen (nerv6se Faktoren, Hypochlor~mie) niche er- k l~rbar Silld. Zusammen/assung: I. Ex t rarena l beherrschte A lbuminur ie und Rest -N-Retent ion ist hXufiger, als man bisher glaubte. 2. Ant ner:e6sem Wege kann neben Glykosurie auch transi tor ische , ,Massenalbuin inur ie" entstehen, am h~uf igsten naeh Subarachno ida lb lutungen, abet auch im Anschlusse an andere cerebrale Vorg~nge, z. B. epi lept i forme Zust~nde. 3. Auch ansehnl iche Steigerung des Rest -N kann nnter Xhnl ichen Bed ingungen; :wenn auch wahrschein l ich sehr selten, vorkommen, ebenso bei ret lektor ischer Anur ie (je eine Beobachtung). . 4,. , ,SMzmangelur~mie": i s t Wahrscheint ich n icht sehr selten/ th re~Erkennung ist, wefln man i iberhaupt an die R IFT . I I . JAHRGANG. Nr . 39 24. SEPTEMBER I932 M6gl ichkeit denkt , leicht. Die r icht ige Behand lung kann lebensretf iend sein. 5. Aul3er den oben erw~hnten Ents tehungsmechan ismen extrarenaler Rest -N-Retent ion , die his zur Urgmie ffihrt, gibe es wahrschein l ich auch noch andere M6gl ichkeiten. Auf die Bez iehungen unk larer Rest -N-Ste igerung zu Kreislauf- s t6rungen wird hingewiesen. L i te ra tur : ~ PORGES, Klin. Wschr. I932 , Nr 5, 186. -- 2 RCMI
  • 24, SEPTEMBER 1932 KL IN ISCHE WOCHENSCH Beobachtungen am Krankenbet t wie im T ierexper iment sprechen daffir, dab IReize verschiedenster Ar t zuwei len diese AbwehrkrS.fte in gewissem Grade verst~rken k6nnen; so ist es wohl denkbar , dab durch ein kleines Plus, das zu den vor- handenen Widers tandskr~f ten h inzukommt, gelegentl ieh eine In fekt ion noch gerade f iberwunden wird, die sonst ungt inst ig ausgegangen wgre. Mehr 1~13t sich darf iber heute yore Stand- punkt des Immuni t~ts forschers wohl kaum sagen, zumal wir f iber die Ar t und Wirkungsweise dieser natf i r l ichen Ab- wehrkf i t f te im Grunde recht wenig wissen, und so b le ibt Raum genug f f i r Hypothesen und Spekulat ionen al ler Art . Was im besonderen derart ige Re izwi rkungen bei der Serum- therap ie der Pneumonie betr i f f t , so geht schon aus den sorg- f~lt igen Beobachtungen yon COLE und seinen Mi tarbe i tern hervor, dab nach groBen Dosen yon Normalp ferdeserum zu- wei len s tarke Reakt ionen, mi tunter auch Pseudokr isen auf- t re ten ; die Autoren haben sich aber n icht davon f iberzeugen k6nnen, dal3 derart ige Reakt ionen ftir den IKranken yon Nutzen sind, sondern g laubten, sie nach M6gl ichkeit vermeiden zu sollen. Auch exper imente l l hat GOODNER in seinen unten n~ther zu besprechenden Versuchen an Kan inchen eine deut- l iche, aber vorf ibergehende Wi rkung von normalem Serum und anderen unspezi f ischen Reizen auf die Pneumokokken- in fekt ion feststel len k6nnen. Gegen eine exper imentel l erzeugte Pneumonie war jedenfal ls in den e ingehenden Yer- suchen von CECIL und seinen Mi tarbe i tern an t racheal in- f iz ierten Affen normales oder gegen einen f remden Typ ge- r ichtetes Serum wirkungslos, ein typenspezi f isches Serum dagegen yon sicherer Wirkung, vorausgesetzt , dab es hoch- wert ig war und in genfigender Menge in t raven6s im Beginn der Krankhe i t gegeben wurde. Es sind das die Forderungen, die von rnir und HXNDEL auf Grund eingehender, in den Jahren 19o9- -1912 ausgeft ihrter Versuche, darunter auch Hei lversuche an pu lmona l inf iz ierten Meerschweinchen (NEIJ- FELD und UNGERMANN), aufgestel l t wurden*. Daftir, dab die Schutzstoffe, die wir in den typenspezi - f ischen t te i lsera dem Kranken zuffihren, auch bei der natf ir- l ichen Hei lung eine Rol le spielen, sprechen aufs deut l ichste die Befunde yon BALDWIN und RHOADES, die bei 25 Pneu- mon iekranken fort laufend das B lur quant i ta t iv gleichzeitig auf Geha l t an Pneumokokken und an Ant ik6rpern nnter - suchten. Bei 5 yon den 25 Kranken bl ieb die B i ldung yon Schutzstof fen v61lig aus, und diese s tarben s~mfiich, yon den anderen 20 dagegen nur 3. Im ganzen untersuchten die Autoren i46 B lu tproben; davon enth ie l ten 76 Schutzstoffe und 45 Pneumokokken, aber nur in e inem eiuzigen Fal le fanden sich beide zusammen, und zwar ein sehwacher Ant i - k6rpergehal t gleichzeit ig mi t sp~trlichen Pneumokokken, die dann bei Zunahme der Ant ik6rper alsbald verschwanden. Ebenso fanden LO:aD u. IgXSCHE, POCKELS, GIJNDEL enge Bez iehungen zwischen Auf t re ten yon Schutzstof fen im B lur und Ausgang der Krankhe i t . Dementsprechend haben alle neueren Beobachter die Er fahrungen des Rockefel ler - Inst i : ruts best~t igt , wonach bei Behand lung mi t spezi f ischem Serum vor a l lem die Erreger alsbald dauernd aus dem B lur verschwinden, wahrend die 6rt l iche Erkrankung der Lunge wohl gehemmt wird, ohne sich aber schnel l zurfick- zubi lden; ebensowenig wird eine Krisis als regelm~Bige Folge der spezif ischen Therapie beobachtet . Nun haben neuerdings GOODNER und RHOADES einen Model lversuch am I{aninchen angegeben, an dem sie die Wi rkung des Hei lserums stud ier t und gleichzeit ig interessante Analogien ffir die Ents tehung der menschl ichen Lob~r- pneumonie gefunden haben. Es diorite sieh emp/ehlen, anti- toxische und andere Sera, die sich im Mi~useversuch bisher nicht pri~fen lassen, mit dieser neuen Versuchsanordnung zu erproben. * Da sich in tier deutschea Literatnr (ira Gegensatz zur amerikanischen und eng- lischen) 6fter$ irrtflmliche Angaben hieriiber linden, m6chte ich darauf hinweisen, dab die Serumtherapie der Pneumonie mitteIs eines hochwertigen typenspezifischen Serums zum ersten Male yon HANDEL nnd mir versucht worden ist; auch der Typus I wurde yon uns als h/iufigsfer Erreger znerst anfgestellf und ebenso -- unter anderer Bezeichnung, nach dem Namen eines Patienten -- der Typ II, den wit in mehreren F~iilen, Ierner zwei andere Typen, die wir nnr je einmal als Pneumonieerreger fanden. Auch die Agglutinafionsprii![ung mit dem Peritonealexsudat der mit dem Sputum infizierten Maus wurde schon damals yon uns angegeben (vgl. Berl. klin. Wschr. 1912, 68% 717 u. iOlO; Kolle-Wassexmamls Handb., 2. AllII., 4, 575ff. (1912). R IFT . i i . JAH IRGANG. Nr . 39 1633 OOODNER inf iz ierte iKaninchen in t racutan am 1Rticken mi t Typ I -Pneumokokken; danach ents teht eine starke 6demat6se Entz f indung und teigige Schwellung, die sich der Schwere folgend fiber den Bauch ausbre i te t und hier an der L inea a lba ha l tmacht , ~thnlich wie die ]ob~re Pneumonie an der Grenze des Lappens. (Die gleiche entz i indl iche Reakt ion sahen wir auch bei M/iusen nach cutaner E inspr i tzung. ) Die Odemflf issigkeit enthg l t eine ger innungshemmend (ant i thrombisch) wirkende Substanz, die yon den Pneumo- kokken hers tammt nnd sich anch im F i l t ra t yon Pneumo- kokkenku l turen nachweisen lgBt; dadurch wird die Koa- gulat ion des ausgetretenen P lasmas verh inder t , nnd die Pneumokokken werden mi t der 0demfl f iss igkei t pass iv in die Gewebe hineingespfi l t . GOODNER konnte nun 24 Stun- den nach der In fekt ion dureh i .ven. E inspr i t zung yon 4 ccm Typ I -Serum die Tiere heilen, was, auf das KSrpergewicht berechnet, ftir den Menschen etwa !5 ~ ccm entsprechen wfirde; bei spgterer Behand lung nach 48 und 72 Stunden waren doppelte bzw. drei fache Dosen erforderl ich. Die Pneumokokken verschwanden sofor• endgti lt ig ans dem B lur und im Laufe yon 4 - -20 Stunden auch aus dem 6rtlichen Entziindungsherd. Paral le l dami t versuchte der Autor eine unspezif ische Therapie, n~ml ich ]?;inspritzung yon 3- -5 ccm normalem Pferdesernm und yon Typhusimpfstof f . H ie rnach verschwanden die Erreger ebenfal ls sogleich aus dem Blur, kehr ten abet nach wenigen Stunden wieder, und die Krankhe i t schr i t t in derselben Weise wie bei den Kon- tro l l t ieren welter fort. Die Anwendung typenspezi f ischer Sera hat zur Voraus- setzung eine vorhergehende Typendiagnose, die bekannt l i ch meist durch den Agglut inat ionsversueh aus dem Per i toneal - exsudat einer mi t Sputum inf iz ierten Maus geschieht und daher l~ngere Zeit erfordert. Nun haben neuerdings englische Antoren (ARMsTrOnG, sowie LOGAN und SMEALL, Brit . reed. J. 1932, 187 u. 188) eine beschleunigte Diagnose mit te ls einer seinerzeit yon mir beschr iebenen Reakt ion empfohlen, wonach bei Zusammenbr ingen yon Pneumokokken mi t unverdf inntem, agglut in ierendem Serum momentan eine sehr charakter is t ische Quel lung eintr i t t . Wir benutzen diese , ,Quel lungsreakt ion" bei exper imente l len Untersuchungen seit t~ngerer Zeit dauernd zur Typendiagnose sowohl in Ku l turen wie in ]glut- und iK6rperflfissigkeiten unserer Versuchst iere, und wir konnten in e inem Fal l von Pneumococcus I I -Pneumonie be- st~tigen, dab sie auch zur Schnel ldiagnose aus dem Sputum geeignet ist, falls dieses die Erreger reichl ich enthgl t , Die Hauptschwier igke i t ffir die Serumbehand lung be- s teht natf i r l ich in den groBen Dosen, die zur Wi rkung er- forderl ich sind. Daher hat man zur Konzent r ie rung der Ant istof fe gegriffen, woftir verschiedene Ver fahren versucht wurden. Am meisten angewandt wurde in letzter Zeit die konzentr ier te und gereinigte Ant ik6rper l6sung nach FELTON, t iber deren Wi rkung u. a. BULLOWA Sowie CECIL und ihre Mi tarbe i ter aus dem Bel levue-Hospi ta l in New York ein- gehend ber ichtet haben. Aueh hier waren nach den letzten Ber ichten yon CECIL und PLUMMER die Erfolge weitaus am besten bei frf ihzeit iger Behand lung innerha lb der ersten 72 Stunden. Dann sahen die Autoren bei Typ I -Pneumonien eine Redukt ion der Sterbl ichkei t yon 26,8% auf 11,7% (lO 3 behande l te und 97 Kontrollf/ i l le) und bei Typ I I -Pneu- monien yon 65 % auf i4, 3 % (21 behande l te und 20 Kontrol l - f~lle). BALDWIN und R~OADES sahen auch bei schweren Typ I I - In fekt ionen mi t pos i t ivem Befund noch Erfolge. BULLOWA und ~OSENBLOT heben hervor, da/3 auch bei An- wendungder konzentr ier ten Ant ik6rper l6snngen der deut l ichste Erfolg in der Wi rkung auf die Al lgemeinir i fekt ion besteht* . W~hrend in Amer ika neuerdings auch gegen Typ I I hoch- wert ige Schutzsera hergestel l t werden konnten, ist das bei * Wenn, soweit ieh weig, die deutsehen Serumwerke hochwertige Sera gegen Typ I und It rdcht danerud herstellen, so liegt das .vielleicht daran, dab die Kliniker solche nicht verlangen. Wie mir mitgeteilt wird, sind auch die agghltinierenden Sera, die yon den Fabriken zur Typendiagnose der .Pneulnokokken ausgegeben werden, nicht framer znverl/issig. Unser Institut (Abteilung Prof. SCHIEMANN) ist bereit, auch in Znkunft an Kliniken, die fiber diese Fragen arbeiten, agglut~nierende Sera zur Typendiagnose abzngeben und auf Wunsch Sera, die .zur Behandlung yon Pneumo- nikern benutzt werden, anf ihren Schutzwert im M~iuseversuch zu priifem
  • 1634 KL IN ISCHE WOCHENSCH Tgpus I f I bisher nicht gelullgen; nach GUNDELS Beobach- tungen zeigen auch iRekonvaleszenten yon III-Plleumolliell auffallend geringe AntikSrperbildung. DaB es m6glich ist, gerade Typ III-Infektiollen auf einem v6llig neuen Wege spezi- fisch zu beeinflussen, zeigen die am SchluB dieser l)bersicht zu besprechenden bedeutsamen Arbeitell yon AVERY mit DuBos ulld GOODNER. Pneumokokken der Gruppe IV sollen llach GUNDELS Untersuchnllgen, die jedenfalls Nachprfifung verdienell, bei lobgrer Pneumonie und ebenso auch bei Pneumokokken- meningitis nnd -peritollitis eille viel geringere Rolle spielen als bisher angenommen wurde. Pneumotcokkenkeimtrgger. Bekanntlich haben DOCHEZ und Avery festgestellt, dab die Pneumokokken der Typen I und II, im Gegensatz zu denen der sog. Gruppe IV (oder X), bei Gesunden nut sehr selten im Rachell gefunden werden, wahrend der Typ I I I sich bei Gesunden etwas h~ufiger finder nnd somit eine gewisse~ittel- stellung eillnimmt. SpXtere Untersuchullgen yon ROSENAI:, FELTON, ATWATER und POWELL und yon GUNDEL und seinen Mitarbeitern haben diese Befunde best~tigt und erg~tnzt; bei Schulkindern land GIJNDEL Tr/iger yon I- und I I -Typen verh~ltnism/iBig h/~ufig. In diesell Keimtr/~gern miissen wir, da die ullmittelbare l'3bertragung der Pneumonie vom Kranken auf einen Gesunden eine Ausnahme darstellt, die Hauptver- mittler der Erreger sehen, nnd die amerikanischell Autorell haben daher mit Recht MaBnahmen gegen die Verbreitung der Pneumokokken dieser Typen gefordert, und zwar nebell Des- infektions- ulld AbsonderungsmaBllahmen bei Krankheitsf/~llen auch Belehrung der Keimtr~tger und allgemeill des Publikums, ,,damit die Leute lernen, dab sie mit den Absonderungen ihrer Nase ulld ihres IRachens ebensowellig achtlos umgehen dfirfen, wie mit ihrem Stuhlgang nlld Urin". Diese Yorde- rungen erscheinen aueh heute noct~ sehr berechtigt. Die ,,neuen" Pneumokol~kentypen 4-- 32. Die Pneumokokken der Gruppe IV, die im Gegensatz zu den Typen I - - I I I bei lob~rer Pneumonie verh/~Itnism~Big selten, bei Gesunden dagegell sehr hXufig (etwa ill der H~lfte der F~lle bei einmaliger Untersuchung) gefunden werden, und die als Erreger roll ~rollchopneumonien und Bronchi- tiden sowie als Sekulld~rerreger bei Influenza eine groBe Rolle spielen, sind durch die in William Park's Laboratorium yon Dr. G~O~GIA COO~Ea und ihren Mitarbeiterll konsequent mehrere Jahre hindurch durchgeftihrten Untersuchungen jetzt ann~hernd vollst~ndig ill eine Reihe verschiedener Typen aufgeteilt worden, so dab llur noch ganz wellige St~mme, nach den lleuestell Arbeiten roll GUm)EL ulld SCHWARZ nur noctl 3 %, der frtiheren Sammelgruppe IV als unklassifiziert fibrigbleiben. DaB die St~mme dieser Gruppe ebenfalls, wenn auch in geringerem Grade als die Typen I - - I I I ftir 2V[~use virulent sind, und dab sich auch gegen sie spezi- fische AntikSrper erzeugen lassen, wuBte man schon lange, und auch Allf~nge zu einer Klassifikatioll lagell bereits vor; man war aber im Zweifel, ob sie in ihrem serologischen Ver- halten best~ndig sind ulld nicht etwa aus den ,,iixen" Typen durch Virulellzverlust entstehen ulld bei Virulenzzunahme wieder in diese fibergehen k6nnen. Beobachtullgell, vor allem an Rekollvaleszenten yon I- oder II-Pneumollien, die in diesem Sinlle gedentet wurden, diirfen wir jetzt, insbeson- dere auch nach den letztell Niitteilungen yon GlXXDEL ulld SCHWARZ, die lehrreiche Beispiele ffir die hier vorliegenden Fehlerquellen bringen, als irrtfimlich ansehen und fiir die neuell Typen dieselbe Konstallz wie ffir die alten allnehmen; damit gewinnen sie Wert ftir die Feststellung der epidemio- logischen ZusammenhXnge. SC~ROEDEa und COOPER haben in einem Kinderheim eine dutch dell Typus 5 hervor- gerufelle Epidemie yon 38 F/~llen beschrieben. Aus den bis- her vorliegenden, allerdings nnr sp~rlichen Beobachtungen geht jedellfalls hervor, dab die neuen Typen sich in ihrem pathogenen Verhalten unterscheiden. GUNDEL und ScI~wAI~Z fanden, dab unter 72 aus Krankheitsf~llen yon Erwachsenen und Kindern geztichteten Kulturell der Gruppe IV 46 % auI R IFT . i i . JAHRGANG. Nr. 39 24 . SEPTEMBER I932 die 3 Typen 6, 7 und IO fielen. COOPER und Mitarbeiter fanden am h~ufigsten die Typen 4, 5, 7 und 8. R. ETINGER- TULCZYNSI~A land in (bisher unverSffentlichten) Unter- suchullgen schllupfenkranker S~uglinge unter 81 13efunden voll Pneumokokkell am h~ufigsten den Typ 6, demll~tchst Typ 19. Den letztgenallnten Typus falldell wir danll als Erreger der Pneumokokkeninfektionen in nnsereI1 Meerschweinchen- stAllen. Nasale Pneumokoklcenin]ektionen bei Versuchstieren als Analogie ]iir menschliche Erkrankungen. Die Pneumokokkenseuche des Meerschweinchens ist eine der h~ufigstell Stallkrankheiten. Die Illfektion geht dabei oifenbar ill der Regel yon der Nase aus, und als Erreger fandell wir in allen von ulls w/~hrend 11/2 Jahren beobachteten Spontaninfektionen einen einzigen Typus, n~tmlich den Typ I9 yon COOPER (vgl. NEUFELD und ETINGE~-TuLcZY?CSKA), ob- wohl sich die Tiere z. 'B. mit dem Typ I experimentell yon der Nase aus mindestens ebellsogut infizieren lassen. M~use sind llicht nur im Gegensatz zu Meerschweinchen ffir intra- peritoneale und subcutane Infektioll mit Pneumokokken /~ul3erst empf~nglich, sondern zeigell auch nach nasaler In- fektioll eine h6here Sterblichkeit als Meerschweillchen; trotz- dem werden bei ihnen niemals Pneumokokkenepidemien beobachtet. Das liegt daran, dab die Erreger, und zwar speziell die des Typ 19, beim Meerschweinchen llicht nur lange Zeit auf der Nasenschleimhaut wucherll k6nnen, sondern auch bei eillem Teil der Tiere zu langdauerndem Schnupfen mit Absonderung eines all Pneumokokken reichen Sekrets ffihren, durch das die Erreger massenhaft verstreut werden; durch derart chronisch kranke Tiere werden anscheinend die Epidemien und Endemien unterhalten. Nun liegen bei den Pneumokokkeninfektionen in einer Hinsicht vim giinstigere Versuchsbedingullgen vor, als bei den Infektionen mit M~usetyphus, Bacillus G~rtner, Pa- steurella- ulld Friedl~nder-Bacillen, deren Epidemiologie seit eiller Reihe yon Jahren vor allem durch TOPLEu nnd W~B- STE~ sowie in unserem Laboratorium eingehend studiert wurde; im Gegensatz zu diesen Erregern l~i3t sich n~mlich gegen Pneumokokkell bei unseren Versuchstieren sowohl aktiv als auch passiv leicht eine sehr hohe Immunit~t erzeugen, ulld auch eine Chemotherapie ist bis zu einem gewissen Urn- range m6glich. Wir haben daher an iKeerschweinchen sowie an M~usen ulld Kaninchen, die sich ebenfalls yon der Nase aus mit Pneumokokken leich?c infizieren und zu Keimtr~gern machen lassen, eine Reihe praktisch wichtiger Fragen zu kl~ren versucht. Zun~chst die Frage: Inwieweit erwerben Keimtr~ger eine Immunit~t nnd falls ja, ist es eine allgemeine oder eine 5rtliche Immunit~t? Die Antwort lautete, dab nach Versuchen an M/~llsell llur ein l~nger bestehender und mit reichlicher Keim- wucherung einhergehender Keimtr~gerzustand eine Immunit~t zur Folge hat, nnd zwar eine allgemeine, d. h. in unserem Fall waren die Tiere auch gegen i.p. Infektion geschiitzt. Diese Immunit~t erreichte abet selbst bei M~usen selten einen hohen Grad, obwohl diese sich z. B. durch wiederholte i.p. Einsprit- zung kleiller Mengen abget6teter Kultur hoch immunisieren lassen. Unsere NIeerschweinchell erwarben, auch welln die Erreger viele 3/ionate lang auf ihrer Schleimhant reichlich wnchertell, in der Regel znm mindestell keille praktisch gentigende Immnnit~t; das geht schon darans hervor, dab sie zum groBen Teil schliel31ich der Allgemeininfektion mit Pneumokokken erlagen. Kaninchen, die eillige Wochen lang Keimtr~ger gewesell und bei denen die Erreger spontan verschwullden waren, wurden bei ernenter nasaler Infektion nicht selten wieder zu Keimtr~gern, wenn auch nicht so h~ulig wie frische Tiere ; gelegentlich schied sogar ein Kaninchen, das schon 5real infiziert nnd danach jedesmal ffir kiirzere oder l~ngere Zeit Keimtr~ger geworden war, nach erlleuter In- fektion mit demselben Typ wieder mehrere Wochen lang Pneumokokkell aus. Nach allen diesen Beobachtungen scheint es, dab wir auch beim Menschen die immunisierende Wirkung des Keimtr~gerzustandes llicht allzu hoch einsch~Ltzell d~irfen. Das entspricht auch der Ansicht yon GUNDEL, der
  • e4. SEPTEMBER I93~. BIL IN ISCHE WOCHENSCH bet 8 Pneumococcus I- und II-Keimtr/~gern, darunter zwei Er- wachsenen, die fiber 1/~ Jahre Trager yon Pneumococcus I waren, keine Antik6rper im Blut land. Wir kommen nun zu ether zweiten Frage: K6nnen hoch- immunisierte Tiere zu Keimtragern werden? Die Antwort fiel eindeutig aus. Manse, die aktiv oder passiv so hoch immnnisiert sind, dab sie die i.p. Einspritzung millionen- bis milliardenfach t6dlicher Dosen vertragen, werden nach nasaler Infektion in demselben AusmaB wie normale NI~use zu Keimtr~gern, nur dab unter ihnen -- solange die Immuni- tat anh/~It -- im Gegensatz zu den Kontrollen keine t6dlichen Allgemeininfektionen vorkommen. Ebenso wurden immuni- sierte Meerschweinchen zu Keimtr~gern, jedoch kam es bet ihnen nicht zu einer so starken Wucherung der Erreger und Entzfindung der Schleimhaut, wie bet einem Teil der Kon- trolltiere. Vermutlich beeinflussen die spezifischen Anti- stoffe die in der Tiefe der Schleimhaut ablaufenden Krank- heitsprozesse, wtthrend die auf der Oberflache wuchernden Erreger ffir sie unerreichbar sind. Hiernach schien die Aussicht gering, einen schon bestehen- den Keimtragerzustand durch Serumbehandlung zu beein- flussen. In der Tat hatte die i.p. Einspritzung groBer Dosen hochwertigen Immunserums bet Meerschweinchen, die dauernd Pneumococcus I ausschieden, keinen sichtlichen EinfluB. Dagegen trat nach 6rtlicher Behandlung, d. h. Nasensptilung mit unverdtinntem Immunserum ein sofortiger aber vorfiber- gehender Rfickgang in der Zahl der ausgeschiedenen Erreger ein; bier werden anscheinend, im Gegensatz zu den i.p. behandelten Tieren, nur die oberflachlich wuchernden Keime beeintluBt; mikroskopische Pr~parate aus dem Nasensekret zeigen einige Zeit naeh der Nasenspfilung, im Gegensatz zu den vorher entnommenen Ausstrichen, starke Phagocytose yon Pneumokokken. Kombinierten wir nun die intensive allgemeine mit der 5rtlichen Serumbehandlung, so gelang es, die Tiere in kurzer Zeit endgfiltig von den Pneumokokken zu befreien. Auch bet Mausen erwies sich eine kombinierte Behandlung als wirksam. Dagegen sahen wir yon Spfilungen mit Optochin- und TrypaflavinlSsungen bet unseren Ver- suchstieren keinen Erfolg und ebensowenig bet einigen schnupfenkranken S~uglingen, die iln Nasenschleim reichlich Pneumokokken verschiedener Typen aussehieden. Am lehrreichsten als Analogie ffir menschliche Infektionen, erscheinen mir aber die Beobachtungen an unseren nasal- infizierten Tieren ffir die Frage nach der Bedeutung der nati~r- lichen Disposition bet In/ektionskrantcheiten. Bis vor nicht langer Zeit glaubten wir allgemein, der wechselnden Virulenz der Erreger den gr6Bten EinfluB auf den Ausgang der ein- zelnen Krankheitsfttlle wie auf den Ablauf yon Epidemien zuschreiben zu sollen. Diese Annahme galt gewissermaBen als selbstverstXndlich, bis WEBSTER sie in groB angelegten Ver- suchen einer sorgfaltigen experimentellen Prfifung unterwarf und als irrig erwies. Es zeigte sich, dab bet den Mausetyphus-, G~rtner-, Pasteurella- und FriedlSnder-Epidemien unter den Laboratoriumstieren Schwankungen in der Virulenz der Erreger fiberhaupt keine Rolle spielten; ob I~ieime yon schwer- oder leichtkranken Tieren oder yon I~eimtragern geprfift wurden, ob man Falle zu Beginn, auf der tt6he oder beim Abklingen einer epidemischen Welle oder sporadische Falle untersuchte, immer ergab sich, und zwar auch bet Prfifung auf dem natfirlichen Infektionswege (also bet Ffitte- rung mit M~usetyphus) durchaus die gleiche Virulenz. Das- selbe stellten wir Ifir unsere mit Pneumoeoccus I infizierten Meerschweinchen und Mause test. Auch hier hangt also der Verlauf der Infektion ausschlieBlich yon der individuellen Disposition ab, deren Ursaehen uns in den meisten Fallen v611ig unbekannt stud. Siehtliche Sch~digungen, wie Er- k~Itung, Vitaminmangel, Trachtigkeit, kamen dabei nur aus- nahmsweise in Betracht. Umgekehrt sahen wir viele Beispiele daffir, dab bei Tr/igern virulenter Keime selbst extreme Schadigungen die natfirliche Resistenz nicht ohne weiteres so weft herabsetzen, dab es zu einer Infektion kommt; z. B. kSnnen M~use, auf deren Nasenschleimhaut hochvirulente Pneumokokken wuchern, an Hunger sterben, ohne dab die Erreger in das Innere des K6rpers eindringen, wahrend da- RIFT . ii. JAHRGANG. Nr. 39 I635 neben gut ernahrte Keimtrager ohne jeden erkennbaren Grund pl6fzlieh einer Generalisation der Pneumokokken erliegen. Gerade die hundertfaltigen Beobachtungen an Tieren, die im Laboratorium dauernd unter v611ig gleichen Bedingungen gehalten werden, zeigen h6chst eindrucksvoll die fiberragende Bedeutung unbekannter dispositioneller Faktoren. Abet auch bet ein und demselben Tier ist die Empfanglich- keit im Laufe der Beobachtungszeit sehr groBen Schwankungen unterworfen. N immt daher ein Tier lange Zeit h indurch framer wiederholt die Erreger auf, so wachst rnit der II~ufigkeit der Infekiion die Wahrscheinlichkeit, dab sie e inmal zu ether Zeit erh6hter Empf~ngl ichkeit sfattlindet und dann zur Er- k rankung ffihr%. Hieraus diirlen wir schlieBen, dab auch ffir solche Individuen, die einen best immten Erreger -- und zwar in virulenter Form -- bereits mehrfach ffir kfirzere oder l~ngere Zeit ohne Schaden auf ihrer Schleimhaut beherbergt haben, eine erneute Ansteckung mit demselben I~ieim die schwersten Folgen haben kann. Kohlehydrate als TrOffer der Virulenz und Typenspezi/it~t und ihre Beein/lussunff dutch spezi/ische Fermente. AVERY und seinen Mitarbeitern verdanken wir die fiber- raschende Entdeckung, dab die einzelnen Pneumokokken- typen sich durch den Besitz eines ffir jeden Typus charakte- ristischen Kohlehydrats unterscheiden, das hauptsachlieh in der Kapselsubstanz sitzt; dieses Kohlehydrat ist also der Trager der Typenspezifit~t und zugleich der Virulenz: mit seinem Verhst geht der Coccus in die avirulente und kapsel- lose sog. R-Form fiber. Nun hat AVERY, zusammen mit DUBOS, nach mehr- j~hrigen systematischen Forschungen einen saprophytischen Bodenbacillus gefunden, der ein Ferment absondert, das spezifiseh auf das Kohlehydrat des Typ III-Pneumococcus eingestellt ist und dieses zerlegt, wahrend es die Kohlehydrate anderer Typen unverandert laBt. Wird dieses Enzym ether Pneumococcus-III-t
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Über den Derzeitigen Stand der Pneumokokkenforschung

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  • I 632 I~2L IN ISCHE WOCHENSCH N-Zerfal l e inhergehen, scheint, wenigstens nach unserer Er fahrung, bisweilen Kreislaufachwf~che zur Ur~mie zu ffihren. Dal3 al lerdings die hierbei beobachteten Rest -N-Ste igernngen einfach auI die Stauungsniere zu beziehen sind, wollen wir niche behaupten: VOLI~ARD g laubt nicht, dab es bei ein- facher Stauungsniere zu h6heren Graden der Rest -N-Erh6hung kommt. Es mfissen zur K l~rung dieser Frage weitere Beob- achtungen gesammelt werden, wobei auch der C1-Gehalt des Blutes best immt werden sollte. Hier seien ledigl ich zwei Befunde yon Rest -N-Ste igerung mitgetei l t , fiir die zun~chst keine andere Ursaehe als eine schwere Kre is laufst6rung ge- funden werden konnte. I. E. G., 59j~hr. Ehefrau, wird am 27 . VII I . 1931 init den Sympt0men einer frischen linksseitigeh }Iemiplegie eingelieIert. Sie ist anfangs bewul3tlos, koinint aber bald wieder zu sich, obwohl der Liquor stark h~morrhagisch ist und ein Durchbruch der Blutung in den Ventrikel angenominen wird. Der relativ gute Zustand dauert nur wenige Tage. Dann entwickelt sich unter Ansteigen der Puls- frequenz und Rflckgang der Urinmenge das }3ild einer schweren Kreislanfschwliche mit zunehinender ]3enominenheit. Keine sicht- baren 0deme. Rest-N am 5. IX. 73 rag%, am 9. IX. 280 Ing%, V611iges I4oma. Exitus am Abend des 9. IX. Sektion: Abgesehell yon einer ]31utung in die rechte Corona radiata Init Velltrikeldurchbruch und mittelschwerer Arterio- sklerose verschiedeller Gef~13gebiete sowie Zeichen der Staullng niches, was eine Erkl~rung der Ur~inie h~tte gebell k611nen. All den Nieren niches Weselltliches. Da im Ham bei der Kranken, aueh anfangs, kein EiweiB gefunden wurde, da ferner die Ste igerung des Rest -N sich erst etwa IO Tage naeh dem apoplekt ischen Insult , als es der Kranken schon recht gut ging, entwickel t hatte, ist eine cerebrale Azot~mie nnwahrschein l ich. Aber auch ffir Hypo- chlor~Lmie fehlt es an Anha l tspunkten . Das spezif ische Ge- wicht des Harns war hoch, der ]31utdruck, an iangs 165/9o, sank langsam auf 12o/9o ab. F ieber fehlte bis zuletzt. Merk- wfirdigerweise roch der Aeem der Kranken t rotz des enorm hohen Rest -N niche urin6s, auch niche in den letzten Tagen. 2. K. A., 5oj~hr. Ehefrau, wird am 2o. X. 1931 wegen Dekoin- pensation bei Aortitis luiea der Klinik tiberwieseI1. Sehwere Dyspnoe, 0deine der Bauchdecken und der ullteren Extreinitiitell. Blutdruck i3o/75, Harllinenge Ineist nut 3oo--6oo ccm, spezifisches Gewicht um iOlO, Spurell yon EiweiB. Am 24. X. Rest-N iin Serum 98 rag%. Ill den letzten Lebenstagen vim h~inorrhagischer Auswllrf, zu- nehinende Schlafsucht. Exitus subitus 29. X. (Lllngelleinbolie?). Auch hier ergab die Sektion, bei dernur die schon klinisch diagnostizierten Zustlinde nebst starker allgeineiner Stallullg ge- funden wurdell, keille Erkl~rung fflr die Rest-N-Steigerung. Die Nieren erwiesen sich, abgesehell yon eiller geringen Pyelitis, als intake. Es mag gern zugegeben werden, dab diese ]3eobachtungen niche hinreichen, die Behauptung zu beweisen, auch bei S tauungszust~nden k~men unter besonderen Bed ingungen erhebl iche Rest -N-Erh6hungen vor , die vorwiegend oder ausschliel31ich durch Funkt ionss t6rungen der anato in isch sonst in takten Niere beherrscht werden. Die Zusammen- h/~nge k6nnen gewiB auch noch ganz andere sein. Die Mit- te i lung dieser beiden F~lle bezweekt lediglich, die Anfmerk- samkei t auf diese Frage zu lenken. Man wird sich in Zukunf t bemfihen mtissen, auch die Pathogenese jener Rest -N-Er - h6hungen klarzustel len, die durch die b isher bekannten Mechan ismen (nerv6se Faktoren, Hypochlor~mie) niche er- k l~rbar Silld. Zusammen/assung: I. Ex t rarena l beherrschte A lbuminur ie und Rest -N-Retent ion ist hXufiger, als man bisher glaubte. 2. Ant ner:e6sem Wege kann neben Glykosurie auch transi tor ische , ,Massenalbuin inur ie" entstehen, am h~uf igsten naeh Subarachno ida lb lutungen, abet auch im Anschlusse an andere cerebrale Vorg~nge, z. B. epi lept i forme Zust~nde. 3. Auch ansehnl iche Steigerung des Rest -N kann nnter Xhnl ichen Bed ingungen; :wenn auch wahrschein l ich sehr selten, vorkommen, ebenso bei ret lektor ischer Anur ie (je eine Beobachtung). . 4,. , ,SMzmangelur~mie": i s t Wahrscheint ich n icht sehr selten/ th re~Erkennung ist, wefln man i iberhaupt an die R IFT . I I . JAHRGANG. Nr . 39 24. SEPTEMBER I932 M6gl ichkeit denkt , leicht. Die r icht ige Behand lung kann lebensretf iend sein. 5. Aul3er den oben erw~hnten Ents tehungsmechan ismen extrarenaler Rest -N-Retent ion , die his zur Urgmie ffihrt, gibe es wahrschein l ich auch noch andere M6gl ichkeiten. Auf die Bez iehungen unk larer Rest -N-Ste igerung zu Kreislauf- s t6rungen wird hingewiesen. L i te ra tur : ~ PORGES, Klin. Wschr. I932 , Nr 5, 186. -- 2 RCMI
  • 24, SEPTEMBER 1932 KL IN ISCHE WOCHENSCH Beobachtungen am Krankenbet t wie im T ierexper iment sprechen daffir, dab IReize verschiedenster Ar t zuwei len diese AbwehrkrS.fte in gewissem Grade verst~rken k6nnen; so ist es wohl denkbar , dab durch ein kleines Plus, das zu den vor- handenen Widers tandskr~f ten h inzukommt, gelegentl ieh eine In fekt ion noch gerade f iberwunden wird, die sonst ungt inst ig ausgegangen wgre. Mehr 1~13t sich darf iber heute yore Stand- punkt des Immuni t~ts forschers wohl kaum sagen, zumal wir f iber die Ar t und Wirkungsweise dieser natf i r l ichen Ab- wehrkf i t f te im Grunde recht wenig wissen, und so b le ibt Raum genug f f i r Hypothesen und Spekulat ionen al ler Art . Was im besonderen derart ige Re izwi rkungen bei der Serum- therap ie der Pneumonie betr i f f t , so geht schon aus den sorg- f~lt igen Beobachtungen yon COLE und seinen Mi tarbe i tern hervor, dab nach groBen Dosen yon Normalp ferdeserum zu- wei len s tarke Reakt ionen, mi tunter auch Pseudokr isen auf- t re ten ; die Autoren haben sich aber n icht davon f iberzeugen k6nnen, dal3 derart ige Reakt ionen ftir den IKranken yon Nutzen sind, sondern g laubten, sie nach M6gl ichkeit vermeiden zu sollen. Auch exper imente l l hat GOODNER in seinen unten n~ther zu besprechenden Versuchen an Kan inchen eine deut- l iche, aber vorf ibergehende Wi rkung von normalem Serum und anderen unspezi f ischen Reizen auf die Pneumokokken- in fekt ion feststel len k6nnen. Gegen eine exper imentel l erzeugte Pneumonie war jedenfal ls in den e ingehenden Yer- suchen von CECIL und seinen Mi tarbe i tern an t racheal in- f iz ierten Affen normales oder gegen einen f remden Typ ge- r ichtetes Serum wirkungslos, ein typenspezi f isches Serum dagegen yon sicherer Wirkung, vorausgesetzt , dab es hoch- wert ig war und in genfigender Menge in t raven6s im Beginn der Krankhe i t gegeben wurde. Es sind das die Forderungen, die von rnir und HXNDEL auf Grund eingehender, in den Jahren 19o9- -1912 ausgeft ihrter Versuche, darunter auch Hei lversuche an pu lmona l inf iz ierten Meerschweinchen (NEIJ- FELD und UNGERMANN), aufgestel l t wurden*. Daftir, dab die Schutzstoffe, die wir in den typenspezi - f ischen t te i lsera dem Kranken zuffihren, auch bei der natf ir- l ichen Hei lung eine Rol le spielen, sprechen aufs deut l ichste die Befunde yon BALDWIN und RHOADES, die bei 25 Pneu- mon iekranken fort laufend das B lur quant i ta t iv gleichzeitig auf Geha l t an Pneumokokken und an Ant ik6rpern nnter - suchten. Bei 5 yon den 25 Kranken bl ieb die B i ldung yon Schutzstof fen v61lig aus, und diese s tarben s~mfiich, yon den anderen 20 dagegen nur 3. Im ganzen untersuchten die Autoren i46 B lu tproben; davon enth ie l ten 76 Schutzstoffe und 45 Pneumokokken, aber nur in e inem eiuzigen Fal le fanden sich beide zusammen, und zwar ein sehwacher Ant i - k6rpergehal t gleichzeit ig mi t sp~trlichen Pneumokokken, die dann bei Zunahme der Ant ik6rper alsbald verschwanden. Ebenso fanden LO:aD u. IgXSCHE, POCKELS, GIJNDEL enge Bez iehungen zwischen Auf t re ten yon Schutzstof fen im B lur und Ausgang der Krankhe i t . Dementsprechend haben alle neueren Beobachter die Er fahrungen des Rockefel ler - Inst i : ruts best~t igt , wonach bei Behand lung mi t spezi f ischem Serum vor a l lem die Erreger alsbald dauernd aus dem B lur verschwinden, wahrend die 6rt l iche Erkrankung der Lunge wohl gehemmt wird, ohne sich aber schnel l zurfick- zubi lden; ebensowenig wird eine Krisis als regelm~Bige Folge der spezif ischen Therapie beobachtet . Nun haben neuerdings GOODNER und RHOADES einen Model lversuch am I{aninchen angegeben, an dem sie die Wi rkung des Hei lserums stud ier t und gleichzeit ig interessante Analogien ffir die Ents tehung der menschl ichen Lob~r- pneumonie gefunden haben. Es diorite sieh emp/ehlen, anti- toxische und andere Sera, die sich im Mi~useversuch bisher nicht pri~fen lassen, mit dieser neuen Versuchsanordnung zu erproben. * Da sich in tier deutschea Literatnr (ira Gegensatz zur amerikanischen und eng- lischen) 6fter$ irrtflmliche Angaben hieriiber linden, m6chte ich darauf hinweisen, dab die Serumtherapie der Pneumonie mitteIs eines hochwertigen typenspezifischen Serums zum ersten Male yon HANDEL nnd mir versucht worden ist; auch der Typus I wurde yon uns als h/iufigsfer Erreger znerst anfgestellf und ebenso -- unter anderer Bezeichnung, nach dem Namen eines Patienten -- der Typ II, den wit in mehreren F~iilen, Ierner zwei andere Typen, die wir nnr je einmal als Pneumonieerreger fanden. Auch die Agglutinafionsprii![ung mit dem Peritonealexsudat der mit dem Sputum infizierten Maus wurde schon damals yon uns angegeben (vgl. Berl. klin. Wschr. 1912, 68% 717 u. iOlO; Kolle-Wassexmamls Handb., 2. AllII., 4, 575ff. (1912). R IFT . i i . JAH IRGANG. Nr . 39 1633 OOODNER inf iz ierte iKaninchen in t racutan am 1Rticken mi t Typ I -Pneumokokken; danach ents teht eine starke 6demat6se Entz f indung und teigige Schwellung, die sich der Schwere folgend fiber den Bauch ausbre i te t und hier an der L inea a lba ha l tmacht , ~thnlich wie die ]ob~re Pneumonie an der Grenze des Lappens. (Die gleiche entz i indl iche Reakt ion sahen wir auch bei M/iusen nach cutaner E inspr i tzung. ) Die Odemflf issigkeit enthg l t eine ger innungshemmend (ant i thrombisch) wirkende Substanz, die yon den Pneumo- kokken hers tammt nnd sich anch im F i l t ra t yon Pneumo- kokkenku l turen nachweisen lgBt; dadurch wird die Koa- gulat ion des ausgetretenen P lasmas verh inder t , nnd die Pneumokokken werden mi t der 0demfl f iss igkei t pass iv in die Gewebe hineingespfi l t . GOODNER konnte nun 24 Stun- den nach der In fekt ion dureh i .ven. E inspr i t zung yon 4 ccm Typ I -Serum die Tiere heilen, was, auf das KSrpergewicht berechnet, ftir den Menschen etwa !5 ~ ccm entsprechen wfirde; bei spgterer Behand lung nach 48 und 72 Stunden waren doppelte bzw. drei fache Dosen erforderl ich. Die Pneumokokken verschwanden sofor• endgti lt ig ans dem B lur und im Laufe yon 4 - -20 Stunden auch aus dem 6rtlichen Entziindungsherd. Paral le l dami t versuchte der Autor eine unspezif ische Therapie, n~ml ich ]?;inspritzung yon 3- -5 ccm normalem Pferdesernm und yon Typhusimpfstof f . H ie rnach verschwanden die Erreger ebenfal ls sogleich aus dem Blur, kehr ten abet nach wenigen Stunden wieder, und die Krankhe i t schr i t t in derselben Weise wie bei den Kon- tro l l t ieren welter fort. Die Anwendung typenspezi f ischer Sera hat zur Voraus- setzung eine vorhergehende Typendiagnose, die bekannt l i ch meist durch den Agglut inat ionsversueh aus dem Per i toneal - exsudat einer mi t Sputum inf iz ierten Maus geschieht und daher l~ngere Zeit erfordert. Nun haben neuerdings englische Antoren (ARMsTrOnG, sowie LOGAN und SMEALL, Brit . reed. J. 1932, 187 u. 188) eine beschleunigte Diagnose mit te ls einer seinerzeit yon mir beschr iebenen Reakt ion empfohlen, wonach bei Zusammenbr ingen yon Pneumokokken mi t unverdf inntem, agglut in ierendem Serum momentan eine sehr charakter is t ische Quel lung eintr i t t . Wir benutzen diese , ,Quel lungsreakt ion" bei exper imente l len Untersuchungen seit t~ngerer Zeit dauernd zur Typendiagnose sowohl in Ku l turen wie in ]glut- und iK6rperflfissigkeiten unserer Versuchst iere, und wir konnten in e inem Fal l von Pneumococcus I I -Pneumonie be- st~tigen, dab sie auch zur Schnel ldiagnose aus dem Sputum geeignet ist, falls dieses die Erreger reichl ich enthgl t , Die Hauptschwier igke i t ffir die Serumbehand lung be- s teht natf i r l ich in den groBen Dosen, die zur Wi rkung er- forderl ich sind. Daher hat man zur Konzent r ie rung der Ant istof fe gegriffen, woftir verschiedene Ver fahren versucht wurden. Am meisten angewandt wurde in letzter Zeit die konzentr ier te und gereinigte Ant ik6rper l6sung nach FELTON, t iber deren Wi rkung u. a. BULLOWA Sowie CECIL und ihre Mi tarbe i ter aus dem Bel levue-Hospi ta l in New York ein- gehend ber ichtet haben. Aueh hier waren nach den letzten Ber ichten yon CECIL und PLUMMER die Erfolge weitaus am besten bei frf ihzeit iger Behand lung innerha lb der ersten 72 Stunden. Dann sahen die Autoren bei Typ I -Pneumonien eine Redukt ion der Sterbl ichkei t yon 26,8% auf 11,7% (lO 3 behande l te und 97 Kontrollf/ i l le) und bei Typ I I -Pneu- monien yon 65 % auf i4, 3 % (21 behande l te und 20 Kontrol l - f~lle). BALDWIN und R~OADES sahen auch bei schweren Typ I I - In fekt ionen mi t pos i t ivem Befund noch Erfolge. BULLOWA und ~OSENBLOT heben hervor, da/3 auch bei An- wendungder konzentr ier ten Ant ik6rper l6snngen der deut l ichste Erfolg in der Wi rkung auf die Al lgemeinir i fekt ion besteht* . W~hrend in Amer ika neuerdings auch gegen Typ I I hoch- wert ige Schutzsera hergestel l t werden konnten, ist das bei * Wenn, soweit ieh weig, die deutsehen Serumwerke hochwertige Sera gegen Typ I und It rdcht danerud herstellen, so liegt das .vielleicht daran, dab die Kliniker solche nicht verlangen. Wie mir mitgeteilt wird, sind auch die agghltinierenden Sera, die yon den Fabriken zur Typendiagnose der .Pneulnokokken ausgegeben werden, nicht framer znverl/issig. Unser Institut (Abteilung Prof. SCHIEMANN) ist bereit, auch in Znkunft an Kliniken, die fiber diese Fragen arbeiten, agglut~nierende Sera zur Typendiagnose abzngeben und auf Wunsch Sera, die .zur Behandlung yon Pneumo- nikern benutzt werden, anf ihren Schutzwert im M~iuseversuch zu priifem
  • 1634 KL IN ISCHE WOCHENSCH Tgpus I f I bisher nicht gelullgen; nach GUNDELS Beobach- tungen zeigen auch iRekonvaleszenten yon III-Plleumolliell auffallend geringe AntikSrperbildung. DaB es m6glich ist, gerade Typ III-Infektiollen auf einem v6llig neuen Wege spezi- fisch zu beeinflussen, zeigen die am SchluB dieser l)bersicht zu besprechenden bedeutsamen Arbeitell yon AVERY mit DuBos ulld GOODNER. Pneumokokken der Gruppe IV sollen llach GUNDELS Untersuchnllgen, die jedenfalls Nachprfifung verdienell, bei lobgrer Pneumonie und ebenso auch bei Pneumokokken- meningitis nnd -peritollitis eille viel geringere Rolle spielen als bisher angenommen wurde. Pneumotcokkenkeimtrgger. Bekanntlich haben DOCHEZ und Avery festgestellt, dab die Pneumokokken der Typen I und II, im Gegensatz zu denen der sog. Gruppe IV (oder X), bei Gesunden nut sehr selten im Rachell gefunden werden, wahrend der Typ I I I sich bei Gesunden etwas h~ufiger finder nnd somit eine gewisse~ittel- stellung eillnimmt. SpXtere Untersuchullgen yon ROSENAI:, FELTON, ATWATER und POWELL und yon GUNDEL und seinen Mitarbeitern haben diese Befunde best~tigt und erg~tnzt; bei Schulkindern land GIJNDEL Tr/iger yon I- und I I -Typen verh~ltnism/iBig h/~ufig. In diesell Keimtr/~gern miissen wir, da die ullmittelbare l'3bertragung der Pneumonie vom Kranken auf einen Gesunden eine Ausnahme darstellt, die Hauptver- mittler der Erreger sehen, nnd die amerikanischell Autorell haben daher mit Recht MaBnahmen gegen die Verbreitung der Pneumokokken dieser Typen gefordert, und zwar nebell Des- infektions- ulld AbsonderungsmaBllahmen bei Krankheitsf/~llen auch Belehrung der Keimtr~tger und allgemeill des Publikums, ,,damit die Leute lernen, dab sie mit den Absonderungen ihrer Nase ulld ihres IRachens ebensowellig achtlos umgehen dfirfen, wie mit ihrem Stuhlgang nlld Urin". Diese Yorde- rungen erscheinen aueh heute noct~ sehr berechtigt. Die ,,neuen" Pneumokol~kentypen 4-- 32. Die Pneumokokken der Gruppe IV, die im Gegensatz zu den Typen I - - I I I bei lob~rer Pneumonie verh/~Itnism~Big selten, bei Gesunden dagegell sehr hXufig (etwa ill der H~lfte der F~lle bei einmaliger Untersuchung) gefunden werden, und die als Erreger roll ~rollchopneumonien und Bronchi- tiden sowie als Sekulld~rerreger bei Influenza eine groBe Rolle spielen, sind durch die in William Park's Laboratorium yon Dr. G~O~GIA COO~Ea und ihren Mitarbeiterll konsequent mehrere Jahre hindurch durchgeftihrten Untersuchungen jetzt ann~hernd vollst~ndig ill eine Reihe verschiedener Typen aufgeteilt worden, so dab llur noch ganz wellige St~mme, nach den lleuestell Arbeiten roll GUm)EL ulld SCHWARZ nur noctl 3 %, der frtiheren Sammelgruppe IV als unklassifiziert fibrigbleiben. DaB die St~mme dieser Gruppe ebenfalls, wenn auch in geringerem Grade als die Typen I - - I I I ftir 2V[~use virulent sind, und dab sich auch gegen sie spezi- fische AntikSrper erzeugen lassen, wuBte man schon lange, und auch Allf~nge zu einer Klassifikatioll lagell bereits vor; man war aber im Zweifel, ob sie in ihrem serologischen Ver- halten best~ndig sind ulld nicht etwa aus den ,,iixen" Typen durch Virulellzverlust entstehen ulld bei Virulenzzunahme wieder in diese fibergehen k6nnen. Beobachtullgell, vor allem an Rekollvaleszenten yon I- oder II-Pneumollien, die in diesem Sinlle gedentet wurden, diirfen wir jetzt, insbeson- dere auch nach den letztell Niitteilungen yon GlXXDEL ulld SCHWARZ, die lehrreiche Beispiele ffir die hier vorliegenden Fehlerquellen bringen, als irrtfimlich ansehen und fiir die neuell Typen dieselbe Konstallz wie ffir die alten allnehmen; damit gewinnen sie Wert ftir die Feststellung der epidemio- logischen ZusammenhXnge. SC~ROEDEa und COOPER haben in einem Kinderheim eine dutch dell Typus 5 hervor- gerufelle Epidemie yon 38 F/~llen beschrieben. Aus den bis- her vorliegenden, allerdings nnr sp~rlichen Beobachtungen geht jedellfalls hervor, dab die neuen Typen sich in ihrem pathogenen Verhalten unterscheiden. GUNDEL und ScI~wAI~Z fanden, dab unter 72 aus Krankheitsf~llen yon Erwachsenen und Kindern geztichteten Kulturell der Gruppe IV 46 % auI R IFT . i i . JAHRGANG. Nr. 39 24 . SEPTEMBER I932 die 3 Typen 6, 7 und IO fielen. COOPER und Mitarbeiter fanden am h~ufigsten die Typen 4, 5, 7 und 8. R. ETINGER- TULCZYNSI~A land in (bisher unverSffentlichten) Unter- suchullgen schllupfenkranker S~uglinge unter 81 13efunden voll Pneumokokkell am h~ufigsten den Typ 6, demll~tchst Typ 19. Den letztgenallnten Typus falldell wir danll als Erreger der Pneumokokkeninfektionen in nnsereI1 Meerschweinchen- stAllen. Nasale Pneumokoklcenin]ektionen bei Versuchstieren als Analogie ]iir menschliche Erkrankungen. Die Pneumokokkenseuche des Meerschweinchens ist eine der h~ufigstell Stallkrankheiten. Die Illfektion geht dabei oifenbar ill der Regel yon der Nase aus, und als Erreger fandell wir in allen von ulls w/~hrend 11/2 Jahren beobachteten Spontaninfektionen einen einzigen Typus, n~tmlich den Typ I9 yon COOPER (vgl. NEUFELD und ETINGE~-TuLcZY?CSKA), ob- wohl sich die Tiere z. 'B. mit dem Typ I experimentell yon der Nase aus mindestens ebellsogut infizieren lassen. M~use sind llicht nur im Gegensatz zu Meerschweinchen ffir intra- peritoneale und subcutane Infektioll mit Pneumokokken /~ul3erst empf~nglich, sondern zeigell auch nach nasaler In- fektioll eine h6here Sterblichkeit als Meerschweillchen; trotz- dem werden bei ihnen niemals Pneumokokkenepidemien beobachtet. Das liegt daran, dab die Erreger, und zwar speziell die des Typ 19, beim Meerschweinchen llicht nur lange Zeit auf der Nasenschleimhaut wucherll k6nnen, sondern auch bei eillem Teil der Tiere zu langdauerndem Schnupfen mit Absonderung eines all Pneumokokken reichen Sekrets ffihren, durch das die Erreger massenhaft verstreut werden; durch derart chronisch kranke Tiere werden anscheinend die Epidemien und Endemien unterhalten. Nun liegen bei den Pneumokokkeninfektionen in einer Hinsicht vim giinstigere Versuchsbedingullgen vor, als bei den Infektionen mit M~usetyphus, Bacillus G~rtner, Pa- steurella- ulld Friedl~nder-Bacillen, deren Epidemiologie seit eiller Reihe yon Jahren vor allem durch TOPLEu nnd W~B- STE~ sowie in unserem Laboratorium eingehend studiert wurde; im Gegensatz zu diesen Erregern l~i3t sich n~mlich gegen Pneumokokkell bei unseren Versuchstieren sowohl aktiv als auch passiv leicht eine sehr hohe Immunit~t erzeugen, ulld auch eine Chemotherapie ist bis zu einem gewissen Urn- range m6glich. Wir haben daher an iKeerschweinchen sowie an M~usen ulld Kaninchen, die sich ebenfalls yon der Nase aus mit Pneumokokken leich?c infizieren und zu Keimtr~gern machen lassen, eine Reihe praktisch wichtiger Fragen zu kl~ren versucht. Zun~chst die Frage: Inwieweit erwerben Keimtr~ger eine Immunit~t nnd falls ja, ist es eine allgemeine oder eine 5rtliche Immunit~t? Die Antwort lautete, dab nach Versuchen an M/~llsell llur ein l~nger bestehender und mit reichlicher Keim- wucherung einhergehender Keimtr~gerzustand eine Immunit~t zur Folge hat, nnd zwar eine allgemeine, d. h. in unserem Fall waren die Tiere auch gegen i.p. Infektion geschiitzt. Diese Immunit~t erreichte abet selbst bei M~usen selten einen hohen Grad, obwohl diese sich z. B. durch wiederholte i.p. Einsprit- zung kleiller Mengen abget6teter Kultur hoch immunisieren lassen. Unsere NIeerschweinchell erwarben, auch welln die Erreger viele 3/ionate lang auf ihrer Schleimhant reichlich wnchertell, in der Regel znm mindestell keille praktisch gentigende Immnnit~t; das geht schon darans hervor, dab sie zum groBen Teil schliel31ich der Allgemeininfektion mit Pneumokokken erlagen. Kaninchen, die eillige Wochen lang Keimtr~ger gewesell und bei denen die Erreger spontan verschwullden waren, wurden bei ernenter nasaler Infektion nicht selten wieder zu Keimtr~gern, wenn auch nicht so h~ulig wie frische Tiere ; gelegentlich schied sogar ein Kaninchen, das schon 5real infiziert nnd danach jedesmal ffir kiirzere oder l~ngere Zeit Keimtr~ger geworden war, nach erlleuter In- fektion mit demselben Typ wieder mehrere Wochen lang Pneumokokkell aus. Nach allen diesen Beobachtungen scheint es, dab wir auch beim Menschen die immunisierende Wirkung des Keimtr~gerzustandes llicht allzu hoch einsch~Ltzell d~irfen. Das entspricht auch der Ansicht yon GUNDEL, der
  • e4. SEPTEMBER I93~. BIL IN ISCHE WOCHENSCH bet 8 Pneumococcus I- und II-Keimtr/~gern, darunter zwei Er- wachsenen, die fiber 1/~ Jahre Trager yon Pneumococcus I waren, keine Antik6rper im Blut land. Wir kommen nun zu ether zweiten Frage: K6nnen hoch- immunisierte Tiere zu Keimtragern werden? Die Antwort fiel eindeutig aus. Manse, die aktiv oder passiv so hoch immnnisiert sind, dab sie die i.p. Einspritzung millionen- bis milliardenfach t6dlicher Dosen vertragen, werden nach nasaler Infektion in demselben AusmaB wie normale NI~use zu Keimtr~gern, nur dab unter ihnen -- solange die Immuni- tat anh/~It -- im Gegensatz zu den Kontrollen keine t6dlichen Allgemeininfektionen vorkommen. Ebenso wurden immuni- sierte Meerschweinchen zu Keimtr~gern, jedoch kam es bet ihnen nicht zu einer so starken Wucherung der Erreger und Entzfindung der Schleimhaut, wie bet einem Teil der Kon- trolltiere. Vermutlich beeinflussen die spezifischen Anti- stoffe die in der Tiefe der Schleimhaut ablaufenden Krank- heitsprozesse, wtthrend die auf der Oberflache wuchernden Erreger ffir sie unerreichbar sind. Hiernach schien die Aussicht gering, einen schon bestehen- den Keimtragerzustand durch Serumbehandlung zu beein- flussen. In der Tat hatte die i.p. Einspritzung groBer Dosen hochwertigen Immunserums bet Meerschweinchen, die dauernd Pneumococcus I ausschieden, keinen sichtlichen EinfluB. Dagegen trat nach 6rtlicher Behandlung, d. h. Nasensptilung mit unverdtinntem Immunserum ein sofortiger aber vorfiber- gehender Rfickgang in der Zahl der ausgeschiedenen Erreger ein; bier werden anscheinend, im Gegensatz zu den i.p. behandelten Tieren, nur die oberflachlich wuchernden Keime beeintluBt; mikroskopische Pr~parate aus dem Nasensekret zeigen einige Zeit naeh der Nasenspfilung, im Gegensatz zu den vorher entnommenen Ausstrichen, starke Phagocytose yon Pneumokokken. Kombinierten wir nun die intensive allgemeine mit der 5rtlichen Serumbehandlung, so gelang es, die Tiere in kurzer Zeit endgfiltig von den Pneumokokken zu befreien. Auch bet Mausen erwies sich eine kombinierte Behandlung als wirksam. Dagegen sahen wir yon Spfilungen mit Optochin- und TrypaflavinlSsungen bet unseren Ver- suchstieren keinen Erfolg und ebensowenig bet einigen schnupfenkranken S~uglingen, die iln Nasenschleim reichlich Pneumokokken verschiedener Typen aussehieden. Am lehrreichsten als Analogie ffir menschliche Infektionen, erscheinen mir aber die Beobachtungen an unseren nasal- infizierten Tieren ffir die Frage nach der Bedeutung der nati~r- lichen Disposition bet In/ektionskrantcheiten. Bis vor nicht langer Zeit glaubten wir allgemein, der wechselnden Virulenz der Erreger den gr6Bten EinfluB auf den Ausgang der ein- zelnen Krankheitsfttlle wie auf den Ablauf yon Epidemien zuschreiben zu sollen. Diese Annahme galt gewissermaBen als selbstverstXndlich, bis WEBSTER sie in groB angelegten Ver- suchen einer sorgfaltigen experimentellen Prfifung unterwarf und als irrig erwies. Es zeigte sich, dab bet den Mausetyphus-, G~rtner-, Pasteurella- und FriedlSnder-Epidemien unter den Laboratoriumstieren Schwankungen in der Virulenz der Erreger fiberhaupt keine Rolle spielten; ob I~ieime yon schwer- oder leichtkranken Tieren oder yon I~eimtragern geprfift wurden, ob man Falle zu Beginn, auf der tt6he oder beim Abklingen einer epidemischen Welle oder sporadische Falle untersuchte, immer ergab sich, und zwar auch bet Prfifung auf dem natfirlichen Infektionswege (also bet Ffitte- rung mit M~usetyphus) durchaus die gleiche Virulenz. Das- selbe stellten wir Ifir unsere mit Pneumoeoccus I infizierten Meerschweinchen und Mause test. Auch hier hangt also der Verlauf der Infektion ausschlieBlich yon der individuellen Disposition ab, deren Ursaehen uns in den meisten Fallen v611ig unbekannt stud. Siehtliche Sch~digungen, wie Er- k~Itung, Vitaminmangel, Trachtigkeit, kamen dabei nur aus- nahmsweise in Betracht. Umgekehrt sahen wir viele Beispiele daffir, dab bei Tr/igern virulenter Keime selbst extreme Schadigungen die natfirliche Resistenz nicht ohne weiteres so weft herabsetzen, dab es zu einer Infektion kommt; z. B. kSnnen M~use, auf deren Nasenschleimhaut hochvirulente Pneumokokken wuchern, an Hunger sterben, ohne dab die Erreger in das Innere des K6rpers eindringen, wahrend da- RIFT . ii. JAHRGANG. Nr. 39 I635 neben gut ernahrte Keimtrager ohne jeden erkennbaren Grund pl6fzlieh einer Generalisation der Pneumokokken erliegen. Gerade die hundertfaltigen Beobachtungen an Tieren, die im Laboratorium dauernd unter v611ig gleichen Bedingungen gehalten werden, zeigen h6chst eindrucksvoll die fiberragende Bedeutung unbekannter dispositioneller Faktoren. Abet auch bet ein und demselben Tier ist die Empfanglich- keit im Laufe der Beobachtungszeit sehr groBen Schwankungen unterworfen. N immt daher ein Tier lange Zeit h indurch framer wiederholt die Erreger auf, so wachst rnit der II~ufigkeit der Infekiion die Wahrscheinlichkeit, dab sie e inmal zu ether Zeit erh6hter Empf~ngl ichkeit sfattlindet und dann zur Er- k rankung ffihr%. Hieraus diirlen wir schlieBen, dab auch ffir solche Individuen, die einen best immten Erreger -- und zwar in virulenter Form -- bereits mehrfach ffir kfirzere oder l~ngere Zeit ohne Schaden auf ihrer Schleimhaut beherbergt haben, eine erneute Ansteckung mit demselben I~ieim die schwersten Folgen haben kann. Kohlehydrate als TrOffer der Virulenz und Typenspezi/it~t und ihre Beein/lussunff dutch spezi/ische Fermente. AVERY und seinen Mitarbeitern verdanken wir die fiber- raschende Entdeckung, dab die einzelnen Pneumokokken- typen sich durch den Besitz eines ffir jeden Typus charakte- ristischen Kohlehydrats unterscheiden, das hauptsachlieh in der Kapselsubstanz sitzt; dieses Kohlehydrat ist also der Trager der Typenspezifit~t und zugleich der Virulenz: mit seinem Verhst geht der Coccus in die avirulente und kapsel- lose sog. R-Form fiber. Nun hat AVERY, zusammen mit DUBOS, nach mehr- j~hrigen systematischen Forschungen einen saprophytischen Bodenbacillus gefunden, der ein Ferment absondert, das spezifiseh auf das Kohlehydrat des Typ III-Pneumococcus eingestellt ist und dieses zerlegt, wahrend es die Kohlehydrate anderer Typen unverandert laBt. Wird dieses Enzym ether Pneumococcus-III-t
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