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Praktische Durchführung der Hyposensibilisierung

by f-friedrichs

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  • Abkürzungsverzeichnis FEV1 Forciertes exspiriertes Volumen nach 1 s IgE Immunglobulin E MFA Medizinische Fachangestellte PEI Paul Ehrlich-Institut SCIT Subkutane Immuntherapie sIgE Spezifisches IgE SIT Spezifische Immuntherapie, Hyposensibilisierung SLIT Sublinguale Immuntherapie STIKO Ständige Impfkommission am Robert Koch-Institut TAV Therapieallergene-Verordnung WHO „World Health Organization“ ­Die­Hyposensibilisierungsbehand­ lung­ist­bei­Kindern­und­Jugendli­ chen­besonders­Erfolg­versprechend.­ Eine­eingehende­Information­des­ ­Patienten­sowie­seiner­Eltern­über­ die­Möglichkeiten­und­Grenzen­einer­ Hyposensibilisierungsbehandlung­ist­ für­die­Adhärenz­und­damit­für­den­ Therapieerfolg­entscheidend.­Die­TAV­ wird­den­Markt­der­zur­Verfügung­ stehenden­Präparate­transparenter­ und­übersichtlicher­machen. Aufklärung­der­Patienten(eltern) Die SIT gehört neben der Allergenkarenz und der Pharmakotherapie zu den 3 Säu- len der antiallergischen Behandlung. Sie stellt seit über 100 Jahren die einzige kau- sale Therapie IgE-vermittelter allergischer Erkrankungen dar [7]. Die Voraussetzun- gen für ihre Verordnung sind in . Tab. 1  zusammengefasst. Pollen, Hausstaubmil- ben und Insektengifte, seltener Schimmel- pilze und Tierepithelien gehören zu den verwendeten Allergenen [14, 21]. Bei Kindern und Jugendlichen stellt die SIT trotz mancher Nachteile (s. . Tab. 2) eine wichtige Therapieoption dar, da häu- fig weder die Pharmakotherapie noch die im Alltag kaum mögliche Allergenkarenz ausreichend wirksam sind. Auch beim Asthma bronchiale stehen im Kindes- und Jugendalter oft Allergien als Ursache im Vordergrund [1]. Studien belegten die präventiven Effekte der SIT bezüglich neuer Sensibilisierungen (sog. Spreiten der Allergie; [8, 20, 22]) und der Entstehung eines allergischen Asth- mas [13] infolge einer saisonalen allergi- schen Rhinokonjunktivitis (Etagenwech- sel). Dennoch stehen Eltern und Patien- ten einer mehrjährigen, regelmäßigen In- jektionstherapie oder einer täglichen Me- dikamenteneinnahme mitunter skeptisch gegenüber. » Die Compliance des Patienten ist für den Therapieerfolg entscheidend Eine SIT soll erst nach ausführlicher Be- ratung der Eltern und des Patienten unter Berücksichtigung der Behandlungsalter- nativen und der möglichen Vor- und Nachteile (. Tab. 2) erfolgen. Ein schrift- liches Einverständnis der Erziehungsbe- rechtigten oder des Jugendlichen ist nicht erforderlich. Die erfolgte Aufklärung sollte aber in der Patientendokumenta- tion festgehalten werden [3]. Hilfreich sind schriftliche Anweisungen (Therapie- begleiter), in denen diese Aspekte noch- mals erläutert werden. Einschränkungen der sportlichen Betätigung am Tag der SIT (bei der SCIT), Vorgehen bei Impfun- gen und Infekten u. a. sollten den Patien- ten und deren Eltern in adäquater Form mündlich und schriftlich dargelegt wer- den1. Non-Compliance ist ein großes Pro- blem in der Durchführung der SIT. Ent- scheidend für den Therapieerfolg ist die mehrjährige Kooperation des informier- ten Patienten. Polyallergie Problematisch ist die SIT bei polyallergi- schen (gemeint sind nicht polysensibili- sierte!) Patienten. Zur Erreichung einer möglichst hohen kumulativen Dosis sollte, soweit möglich, auf die Mischung unterschiedlicher All- ergengruppen verzichtet werden [10]. Die TAV begrenzt zudem die Möglichkeiten der Verordnung einer SIT mit mehreren Allergenen [9]. Häufig kommen daher sog. parallele Hyposensibilisierungsbehandlun- gen zum Einsatz, d. h. Injektionen an bei- den Armen am selben Tag. Entsprechend der geltenden Leitlinie wird zwischen der 1. und der 2. Injektion ein Abstand von 15 min empfohlen. Nach der 2. Injektion muss der Patiet obligat 30 min im Auf- sichtsbereich des Arztes bleiben [14]. Patienten mit multiplen Allergien, z. B. gegen Pollen, Hausstaubmilben, Tieraller- gene und Schimmelpilze, leiden nicht sel- ten unter einer ganzjährigen allergischen Rhinitis und einem Asthma bronchiale höheren Schweregrads. Dieses wiederum stellt eine (relative) Kontraindikation dar, bei der in jedem Fall ein gesteigertes Ri- siko für unerwünschte Arzneimittelwir- kungen besteht [16]. 1 Informationen zur Hyposensibilisierung finden sich z.B. unter http://www.kinder klinik-luebeck. de/pina/buch/13-hyposensibilisierung.php? hlink=12&slink=0, auch die Hersteller von Thera- pieallergenen bieten Informationsmaterial an. Monatsschr Kinderheilkd 2013 · 161:608–615 DOI 10.1007/s00112-012-2803-5 Online publiziert: 20. Juni 2013 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 P.J. Fischer1 · F. Friedrichs2 1 Praxis für Kinder- und Jugendmedizin, Schwäbisch Gmünd 2 Kinderarztpraxis Laurensberg Aachen Praktische Durchführung  der Hyposensibilisierung Redaktion G. Hansen, Hannover 608 |  Monatsschrift Kinderheilkunde 7 · 2013 Leitthema
  • Tab.­1 Voraussetzungen für eine spezifische Immuntherapie Bestehen einer IgE-vermittelten Sensibilisierung und eindeutiger Zusammenhang mit klinischer Symptomatik, ggf. nachgewiesen durch spezifische Organprovokation Beeinträchtigung der Lebensqualität des Patienten durch die Allergie Allergenkarenz nicht oder nur schwer möglich Erhöhte Gefährdung des Patienten durch erneuten Allergenkontakt Nachgewiesene Wirksamkeit der SIT für die jeweilige Indikation, z. B. allergische Rhinokonjunkti vitis, allergisches Asthma bronchiale, Insektengiftallergie Verfügbarkeit von standardisierten, dokumentiert wirksamen Extrakten Ausreichende Motivation des Patienten und seiner Eltern zur Durchführung einer mehrjährigen Therapie Erläuterung der Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis Tab.­2 Aufklärung über Vor- und Nachteile der SIT im Kindes- und Jugendalter Vorteile Nachteile Einzige kausale Behandlung von Allergien Besseres Ansprechen im Kindesalter zu erwarten (kürzere Krankheitsdauer, schmaleres Sensibilisierungsmuster, noch keine irreversiblen chronischen Veränderungen) [14] Bessere klinische Wirksamkeit verglichen mit der Medika- mententherapie beim Heuschnupfen Verbesserung der Lebensqualität durch Abnahme der Beschwerden bei Allergenexposition im Alltag Vermeidung weiterer Sensibilisierungen möglich [8, 20, 22] Vermeidung des Etagenwechsels möglich [13] Die SCIT reduziert Asthmasymptome und den Bedarf an Asthmamedikamenten [1] Nachhaltige Wirkung nach Beendigung der Therapie nachgewiesen Allergische Allgemeinreaktionen (Urtikaria, Asthma, Anaphylaxie) nicht auszuschließen Verstärkte Lokalreaktion möglich Zeitintensive Therapie (Arztbesuche, Wartezeit) Wiederholte Injektionen oder tägliche Einnahme erforderlich Keine Garantie für Therapieerfolg Neusensibilisierungen und Etagen- wechsel nicht immer vermeidbar Häufig weiterhin Erfordernis einer begleitenden Pharmakotherapie Erläuterung der Abkürzungen s. Abkürzungsverzeichnis Selten werden mehr als 3 unterschied- liche, d. h. nicht kreuzreagierende Aller- gene zur spezifischen Immuntherapie ver- wendet. Allergenextrakte Die heute verwendeten Allergenextrak- te stammen überwiegend aus natürlichen Quellen. Sie stellen Mischungen verschie- dener Proteine der Allergenquelle, z. B. aus Hausstaubmilben(kulturen), dar. Die Majorallergene (Hauptallergene) sind für die jeweiligen Allergengruppen charak- teristisch und in der überwiegenden An- zahl der Fälle für die Auslösung der kli- nischen Symptomatik verantwortlich. Re- kombinant hergestellte Therapieallergen- präparate befinden sich erst in der Zulas- sungsphase. An das individuelle Sensibili- sierungsmuster eines allergischen Patien- ten angepasste Extrakte sind derzeit noch ein Traum der Allergologen. Die verord- nungsfähigen Allergenextrakte sind somit biologische Produkte, die nach firmenspe- zifischen Herstellungsverfahren in ihrer Allergenzusammensetzung und -aktivität voneinander abweichen [14]. Standardisierung Sie erfolgt nach herstellereigenen Me- thoden. Dies erschwert die Vergleichbar- keit der Allergenextrakte. Die Bestim- mung des Majorallergengehalts zur bes- seren Charakterisierung wird in nationa- len und internationalen Leitlinien befür- wortet [5, 6, 14]. Die WHO forderte einen Majorallergengehalt von 5–20 µg pro In- jektion in der Erhaltungstherapie [5]. In chemisch modifizierten Allergenextrak- ten (sog. Allergoiden) kann der Majoral- lergengehalt im Gegensatz zu den unmo- difizierten Allergenextrakten nicht mehr im Endprodukt, sondern nur im Herstel- lungsprozess bis vor der Polymerisation zum Allergoid bestimmt werden. Für die häufigen Allergene, die im Rahmen der TAV vorläufig zugelassen sind, und für alle bereits zugelassenen Produkte ist eine Chargenprüfung bezüg- lich des Allergengehalts durch die zustän- dige Behörde, das PEI, vorgeschrieben. Dabei werden in Übereinstimmung mit europäischen Empfehlungen Schwankun- gen im Bereich von 50–150% des angege- benen Allergengehalts akzeptiert [9]. Allergoide und unmodifizierte Allergenextrakte Für die SCIT werden nicht modifizierte (sog. native) Allergenextrakte und che- misch modifizierte (polymerisierte) Ex- trakte (sog. Allergoide) verwendet. Durch die Polymerisation wird die Bindungsfä- higkeit der IgE-Antikörper an die Aller- goide vermindert, während die T-Zell- Epitope und die immunogene Wirkung der Allergoide erhalten bleiben. Derzeit lassen sich zur Effektivität der unterschiedlichen Produkte keine Aus- sagen treffen, da prospektive Vergleichs- studien fehlen. Eine 10-Jahres-Analyse des PEI zeigte bezüglich der Häufigkeit des Auftretens von unerwünschten Arz- neimittelwirkungen keinen Unterschied zwischen Allergoiden und unmodifizier- ten Allergenextrakten [14, 16]. Adjuvanzien Alle Extrakte für die ambulante subku- tane Hyposensibilisierungstherapie ent- halten Adjuvanzien, die zum einen zu einem Depoteffekt führen, wodurch der schnelle Abstrom des Allergenextrakts in das Kreislaufsystem verhindert werden soll (Aluminiumhydroxid, Tyrosin), und zum anderen eine verstärke Immunant- wort fördern (Aluminiumhydroxid, Mo- nophosphoryllipid A). Lokale Nebenwir- kungen (Fremdkörpergranulome, Kon- taktallergien) können bei dem überwie- gend verwendeten Aluminiumhydroxid vorkommen und in Einzelfällen zum Ab- bruch der Therapie zwingen [12]. Mischungen unterschiedlicher Allergene In Deutschland ist seit dem 14.11.2008 die TAV in Kraft. Diese legt fest, dass nach Ablauf der Übergangszeit, voraussicht- lich im Jahr 2021, alle Allergenpräparate, die eines oder mehrere der häufig verord- neten und relevanten Allergene (Süßgrä- ser, früh blühende Bäume, Hausstaubmil- ben, Bienen- und Wespengift) enthalten, beim PEI als Fertigarzneimittel zugelassen sein müssen. Bereits jetzt schließt dies die individuelle Verordnung von Mischungen aus, die eines der oben aufgeführten Aller- gene enthalten. 609Monatsschrift Kinderheilkunde 7 · 2013  |  Leitthema
  • Bei der Verordnung der Therapiealler- gene ist zu beachten, dass z. B. eine Gräser- mischung im allergologischen Sinne kei- ne Mischung darstellt, da Allergenprotei- ne verwendet werden, die eine nahezu voll- ständige Kreuzreaktivität bezogen auf die IgE-vermittelte Antikörperbindung zei- gen. Botanisch mag eine solche Mischung verschiedene Gräser umfassen. Im allergo- logischen Sinn jedoch handelt es sich um homologe Allergene, d. h. verwandte All- ergene mit ähnlicher Struktur, welche sehr häufig untereinander Kreuzreaktionen auslösen. » Bei Mischung nicht homologer Allergene sind Unterdosierungen einzelner Allergene möglich Ein zugelassenes Produkt, das jeweils zur Hälfte aus einer Gräserpollenmischung und einer Baumpollenmischung besteht, be- inhaltet dagegen ein Gemisch zweier kaum kreuzreagierender, nicht homologer Aller- gene. Der Majorallergengehalt der Gräser bzw. der Frühblüher beträgt in diesem Fall 50% der üblichen Einzeldosis. Dies kann u. U. zur Unterdosierung der einzelnen Al- lergenanteile führen, insbesondere wenn in der Pollensaison eine weitere Reduktion der Injektionsmenge erforderlich wird. Allergenextrakte in der Praxis Üblicherweise werden die Extrakte zur subkutanen Hyposensibilisierung in der Praxis des die SIT durchführenden Arz- tes aufbewahrt. Allergenextrakte müssen gekühlt bei 2–8°C gelagert werden. Sei- tens der Hersteller gibt es unterschiedliche Empfehlungen zur maximalen Dauer der Lagerung subkutaner Allergenprodukte oberhalb dieser Temperaturbereiche. D Ein Einfrieren der Allergenpräparate  ist unbedingt zu vermeiden. Allergenextrakte enthalten antiseptische Zusätze. Daher können unter Beachtung der üblichen Hygieneempfehlungen in der Praxis über längere Zeiträume (bis zum Ende der angegebenen Haltbarkeit des Extrakts) Injektionsdosen aus den Fla- schen entnommen werden. In einer pra- xisbasierten Studie konnte in 53 aufge- brauchten Allergenextraktflaschen keine Kontamination durch Bakterien oder Pil- ze nachgewiesen werden [18]. Therapieformen­–­Häufigkeit­ der­Allergenapplikation Subkutane Immuntherapie Den prinzipiellen Ablauf der Kurzzeitthe- rapie, der präsaisonalen und der ganzjäh- rigen (perennialen) Therapieform zeigt . Tab. 3. Für alle 3 Therapieformen konn- ten Therapieeffekte nachgewiesen wer- den. Direkte Vergleichsdaten liegen nur in sehr begrenztem Umfang vor. Jedoch zeigt aufgrund der höheren kumulativen Ge- samtdosis die ganzjährige Therapie wahr- scheinlich die besten Langzeitergebnisse [14]. In der Leitlinie wird daher empfohlen: „Die Wirksamkeit der Kurzzeit-SCIT ist für die saisonale allergische Rhinokonjunk- tivitis … dokumentiert worden. Angesichts der geringeren kumulativen Dosis sollte eine Kurzzeittherapie nur dann durchge- führt werden, wenn … der Patient für eine präsaisonale oder ganzjährige SCIT mit einer größeren Anzahl von Injektionen der Höchstdosis keine Geduld aufbringt oder nur noch wenig Zeit bis zum Beginn der Pollensaison zur Verfügung steht“ [14]. Ganzjährig vorkommende Allergene soll- ten perennial verabreicht werden. Sublinguale Immuntherapie Die meisten Präparate für die SLIT wer- den täglich und ganzjährig verabreicht. Ein Hersteller empfiehlt eine prä-/ko- saisonale Behandlung: Die Therapie be- ginnt 4 Monate vor der Pollensaison und wird nach deren Ende abgeschlossen. SCIT und SLIT werden in dem Artikel von Kopp u. Bendiks [15] in diesem Heft vergleichend dargestellt. Aufdosierungsschemata Subkutane Immuntherapie Die SCIT wird mit einer niedrigen An- fangsdosis begonnen, die auch bei stark re- agierenden Patienten erfahrungsgemäß zu keiner allergischen Reaktion führt. Unter Berücksichtigung der individuellen Ver- träglichkeit wird sukzessive auf die sog. Er- haltungsdosis gesteigert. Üblicherweise er- folgen die Injektionen nach dem Standard- schema in der Steigerungsphase in wö- chentlichen Abständen. Bei den Allergoi- den ist die Erhaltungsdosis mit 4 bis 7 Injek- tionen, d. h. in 3 bis 6 Wochen erreicht, bei unmodifizierten Allergenen nach dem kon- ventionellen Standardschema in 3 bis 4 Mo- naten (Anfangsbehandlung, s. . Abb. 1). Soll die Erhaltungsdosis schneller erreicht werden, können verkürzte Schemata (Clus- ter-, Rush-, Ultrarush-Schema) verwendet werden, bei denen die Injektionen in enge- ren Abständen bis zu mehrmals täglich ver- abreicht werden (. Tab. 4). Allerdings ist jeweils darauf zu achten, ob für Kinder und Jugendliche hierfür eine Zulassung vorliegt. Bei der Kurzzeittherapie ist mit Errei- chen der Erhaltungsdosis die Behandlung für die jeweilige Saison beendet. Bei der Tab.­3 Therapieformen bei subkutaner spezifischer Immuntherapie Kurzzeittherapie 4 bis 7 Injektionen vor Beginn der saisonalen Beschwerden Präsaisonale   Therapie Beginn der Therapie rechtzeitig vor der Pollensaison, wöchentliche Injektionen während der Steigerungsphase, monatliche Injektionen mit der Erhaltungsdosis bis zum Beginn der Pollensaison Ganzjährige   (perenniale)   Therapie Bis zu 16 wöchentliche Injektionen während der Steigerungsphase, dann monat- liche Injektionen mit der Erhaltungsdosis Bei saisonalen Allergenen wird je nach Symptomen des Patienten und der Fachinforma- tion des Herstellers ggf. die Erhaltungsdosis während der Beschwerdesaison reduziert. Tab.­4 Aufdosierungsschemata bei subkutaner spezifischer Immuntherapie Konventionelles Standardschema 1-mal wöchentlich über 4 Monate Verkürztes Standardschema Über 3 Monate Cluster-Schema Mehrere Injektionen täglich über 1 bis 6 Wochen Rush-Schema Mehrere Injektionen täglich über 5 Tage Ultrarush-Schema Mehrere Injektionen täglich über 2 bis 3 Tage 610 |  Monatsschrift Kinderheilkunde 7 · 2013
  • Zusammenfassung­·­Abstract prä saisonalen und der ganzjährigen The- rapie wird die Behandlung mit der Erhal- tungsdosis bzw. der individuell tolerier- ten Höchstdosis fortgeführt (Fortsetzungs- behandlung). D Bei den meisten Patienten kann  die Allergendosis bis auf die vom  Hersteller empfohlene Erhaltungs- dosis gesteigert werden.  Treten nicht tolerierbare Nebenwirkun- gen auf, wird die höchste noch tolerierte Dosis weiterverwendet. Sublinguale Immuntherapie Die erste Dosis wird bei den Hochdosis- präparaten immer unter ärztlicher Kon- trolle einschließlich 30 min Nachbeob- achtungszeit verabreicht. Bei den sog. Grastabletten wird bei einem Präparat sofort mit der Erhaltungs- dosis begonnen, bei dem anderen erfolgt die Aufdosierung über 3 Tage. Für die Tropfenpräparate existieren unterschiedliche Aufdosierungsschema- ta. Bereits die 2. Dosis kann bei guter Ver- träglichkeit zu Hause eingenommen wer- den. Tropfenpräparate bieten die Mög- lichkeit, bei problematischer Verträglich- keit eine niedrigere Erhaltungsdosis als die empfohlene zu wählen. Praktische­Durchführung­der­ subkutanen­Immuntherapie Vorbereitung Vor jeder Injektion wird der Patient be- fragt [14]: F  Bestehen aktuelle allergische oder an- dere relevante Beschwerden wie Fie- ber, reduziertes Allgemeinbefinden oder Ähnliches? Insbesondere Patien- ten mit Asthma sollten gezielt nach Atemwegsbeschwerden gefragt wer- den, da bei instabilem oder unzurei- chend behandeltem Asthma das Risi- ko einer Allgemeinreaktion steigt. F  Werden Medikamente neu oder in veränderter Dosierung genommen? F  Wurde eine Schutzimpfung vorge- nommen? F  Wie wurde die letzte Injektion ver- tragen? Diese Fragen können bereits bei der Pa- tientenanmeldung von der MFA bzw. vom Klinikpersonal gestellt werden. Auch das Injektionsintervall kann vorab von der MFA überprüft werden, da bei Überschrei- ten evtl. eine Dosisreduktion erforderlich wird. Der Arzt sollte sich jedoch vor der Injektion ein eigenes Bild vom Zustand des Patienten machen und diesen im Be- darfsfall untersuchen und entscheiden, ob die Allergeninjektion verschoben werden muss. Bei Patienten mit Asthma bronchiale sollte bei vermuteter unzureichender Asth- makontrolle eine Lungenfunktionsprüfung Monatsschr Kinderheilkd 2013 · 161:608–615 DOI 10.1007/s00112-012-2803-5 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013 P.J. Fischer · F. Friedrichs Praktische­Durchführung­der­Hyposensibilisierung Zusammenfassung Hintergrund. Bei Kindern und Jugendlichen ist eine Hyposensibilisierung besonders Erfolg versprechend. Voraussetzungen. Die Durchführung einer Hyposensibilisierungsbehandlung bei Kin- dern und Jugendlichen erfordert einen im Be- reich allergischer Erkrankungen bei Kindern und Jugendlichen versierten Arzt, der auch die Notfallbehandlung allergischer systemi- scher Reaktionen in dieser Altersgruppe be- herrscht und eine entsprechende Notfallaus- stattung vorhält. Aufklärung . Vor Durchführung der Behand- lung müssen die Betroffenen und ihre Eltern über deren Möglichkeiten und Grenzen sowie mögliche Nebenwirkungen und den Umgang mit diesen aufgeklärt werden. Durchführung. Die exakte Indikationsstel- lung, die richtige Auswahl des Therapiever- fahrens (sublingual oder subkutan) und des Therapieextrakts sowie die Gewährleistung der Adhärenz sind für den Therapieerfolg es- senziell. Die subkutane Hyposensibilisierung mit Inhalationsallergenen ist in Form einer Kurzzeittherapie, einer präsaisonalen und einer ganzjährigen (perennialen) Behandlung möglich, wobei Letztere wahrscheinlich die besten Langzeitergebnisse zeigt. Die meisten Präparate für die sublinguale Immuntherapie werden täglich und ganzjährig verabreicht, bei Hochdosispräparaten wird die erste Dosis unter ärztlicher Beobachtung gegeben. Problematiken. Die empfohlene Therapie- dauer bei einer Hyposensibilisierung mit In- halationsallergenen beträgt 3 bis 5 Jahre, was häufig Probleme mit der Compliance bereitet. Diese kann durch Einführung von Recallsyste- men, gute Praxisorganisation und adäquate Beratung und Behandlung bei evtl. aufgetre- tenen Nebenwirkungen verbessert werden. Schlüsselwörter Hyposensibilisierung · Spezifische Immuntherapie · Praktische Durchführung · Subkutane Injektionen · Sublinguale Applikation Practical­parameters­of­hyposensitization Abstract Background. Hyposensitization is a particu- larly promising method in children and ado- lescents. Prerequisites. Hyposensitization treatment in children and adolescents requires a physi- cian who is not only skilled in treating allergic diseases in children and adolescents but is al- so specialized in the emergency treatment of systemic allergic reactions in this age group and is in possession of the required emergen- cy equipment. Informed consent. Before carrying out any treatment the patient and the parents must be informed of the options and limitations as well as possible side effects and how to deal with them. Performance. The exact indications, selec- tion of the correct therapeutic procedure (sublingual or subcutaneous) and therapy de- tails as well as the warranty of appropriate compliance are essential for successful thera- py. Subcutaneous hyposensitization with in- halative allergens in the form of a short-term therapy, a preseasonal and all year round therapy (perennial) is possible, whereby the latter probably shows the best long-term re- sults. Most preparations for sublingual immu- notherapy are administered daily and peren- nially and for high-dosage preparations the first dose must be given under medical su- pervision. Problematic. The recommended duration of therapy for hyposensitization with inhala- tive allergens is 3-5 years which often leads to problems with compliance. This can be im- proved by the introduction of recall systems, well organized practice and adequate consul- tation and treatment for the possible occur- rence of side effects. Keywords Allergen immunotherapy · Hyposensitization · Practice parameters · Subcutaneous injecti- ons · Sublingual administration 611Monatsschrift Kinderheilkunde 7 · 2013  | 
  • (Spirometrie) erfolgen. Alternativ kommt eine Peak-Flow-Messung in Betracht, de- ren Ergebnisse jedoch weniger sensitiv sind und sehr vom verwendeten Gerät abhän- gen. Ein unkontrolliertes Asthma ist eine Kontraindikation für eine SIT. Injektionstechnik Die Allergeninjektion stellt eine ärztliche Tätigkeit dar und darf nicht delegiert wer- den [14]. Vor derselben sollten noch ein- mal die eindeutige Zuordnung des Präpa- rats zum Patienten und die korrekte Dosis überprüft werden. Es wird eine 1-ml-Sprit- ze mit Feingraduierung bis 0,01 ml mit einer Injektionsnadel Größe 14–18 mit kur- zem Anschliff, Länge mindestens 25 mm, verwendet. Die Nadel sollte nach dem Auf- ziehen der Therapielösung gewechselt wer- den, um Lokalreaktionen zu vermindern. » Das Allergen wird streng subkutan in eine abgehobene Hautfalte im 45°-Winkel injiziert Die Injektion erfolgt vorzugsweise etwa handbreit über dem Olekranon an der Streckseite des Oberarms streng subku- tan in eine abgehobene Hautfalte in einem Winkel von 45°, bei ausgeprägtem Unter- hautfettgewebe müssen ein steilerer Win- kel und eine ausreichend lange Nadel ge- wählt werden (. Abb. 2). Zuvor wird as- piriert, bei einem Injektionsvolumen von 1 ml evtl. ein zweites Mal. Eine zu ober- flächliche Injektion kann zu vermehrten Lokalreaktionen, eine zu tiefe Injektion zu einem zu schnellen Abfluten des All- ergens mit unerwünschten Allgemeinre- aktionen führen. Nach der Injektion und 100 80 60 40 20 0D os is in % d er E rh al tu ng sd os is 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Woche Anfangsbehandlung Fortsetzungsbehandlung 100 50 0 D os is in % d er E rh al tu ng sd os is Anfangsbehandlung bzw. präsaisonale Kurzzeitbehandlung Fortsetzungsbehandlung 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 Wochea b Abb.­1 9 Exemplarisches Schema der Anfangs- und Fortsetzungsbehandlung für a ein Allergoid und b ein unmodifiziertes Semi- depotpräparat, Säulen je- weils eine Säule für eine Injektion; evtl. erforderli- che Dosisreduktion bei sai- sonaler Allergenbelastung nicht berücksichtigt Abb.­2 8 Injektionstechnik, a richtig, b zu flache und zu oberflächliche Injektion (begünstigt Lokal- reaktionen), c adipöser Patient (steilerer Injektionswinkel erforderlich). (Mit freundl. Genehmigung von B. Niggemann) 612 |  Monatsschrift Kinderheilkunde 7 · 2013 Leitthema
  • dem Entfernen der Nadel sollte der Stich- kanal kurze Zeit mit einem Tupfer kom- primiert werden, um den Rückstrom von Allergenlösung zu vermeiden. Wird nur ein Allergenextrakt verwen- det ist es üblich, bei jeder Injektion den Arm zu wechseln, um einer Granulom- bildung am Injektionsort vorzubeugen. Prinzipiell können SCIT und SLIT auch kombiniert werden [26]. Das Vorgehen bei Blutaustritt oder blutiger Aspiration ist . Tab. 5 zu entnehmen. Dokumentation Das Präparat, die Allergendosis, der Injek- tionsort und die Injektionszeit werden auf Dokumentationsbögen oder in der Pra- xissoftware dokumentiert. Nachbeobachtung Nach der Injektion muss der Patient noch mindestens 30 min unter ärztlicher Kont- Tab.­6 Dauer der Hyposensibilisierung bei Inhalationsallergie Nach 2 Jahren kein Effekt Diagnose überprüfen, nochmalige Diagnostik erwägen Neue oder veränderte Allergenbelastung in Betracht ziehen Bei eindeutiger Diagnose und guter Adhärenz Therapie abbrechen Nach 3 Jahren guter Therapieerfolg Nach Aufbrauchen des Inhalts der Packung Therapie beenden Nach 3 Jahren Symptombesserung,   aber noch störende Restsymptomatik SIT fortsetzen, evtl. Frequenz oder Dosis ändern Erläuterung der Abkürzung s. Abkürzungsverzeichnis Tab.­5 Verhalten bei Blutaustritt oder blutiger Aspiration. (Nach [11]) Blutaustritt oder blutige Aspiration Erforderliche Maßnahmen Nach Injektion des Allergens oder   bei Zwischenaspiration Rückfluss   von Blut in die Spritze Prinzipiell gefährliche Situation, Kontakt des Allergens mit dem Kreislauf möglich Injektion sofort beenden Intravenösen Zugang legen Notfallmedikamente bereithalten Rückfluss von Blut bei der ersten   Aspiration, d.h. bevor Allergen   injiziert wurde In der Regel keine gefährliche Situation Injektion kann nach einer kurzen Pause am anderen Arm wiederholt werden Geringer Blutaustritt auf der   Hautoberfläche nach Beendigung   der Injektion (häufigste Situation) Nach Ziehen der Nadel wurde ein kleines Hautgefäß freigege- ben, Kontakt von Allergen mit dem Kreislauf unwahrscheinlich Besondere Vorsichtsmaßnahmen nicht notwendig, übliche 30 min Nachbeobachtungszeit
  • rolle bleiben, bei 2 Injektionen auch nach der 2. Injektion nochmals 30 min. Der Pa- tient soll instruiert werden, alle auf eine allergische Reaktion verdächtigen Sym- ptome dem Praxispersonal zu melden. Nach der Beobachtungszeit werden die Injektionsstelle kontrolliert und die Ver- träglichkeit dokumentiert. Dies kann durch eine erfahrene MFA erfolgen [14]. Verhalten am Tag der Injektion Kurz vor der Injektion und für den Rest des Tages sind Augmentationsfaktoren für allergische Reaktionen (z. B. starke kör- perliche Anstrengung, Saunabesuch, Al- koholgenuss) zu vermeiden. Jugendliche ab 14 Jahren erscheinen nicht selten alleine zur SCIT. Dies soll- te mit den Eltern abgesprochen sein. Vie- le Faktoren (Stadt- oder Landumgebung, Entfernung zur Wohnung, Reife, Verfüg- barkeit eines Mobiltelefons usw.) sind bei dieser Entscheidung zu beachten. Jüngere Kinder sollten von einem Erwachsenen be- gleitet werden [14]. Verhalten bei Flaschenwechsel, Infekten und verlängerten Injektionsintervallen Die Empfehlungen in den Fachinformatio- nen zur evtl. Dosisreduktion bei Verwen- dung einer neuen Flasche in der Erhal- tungsphase, beim Überschreiten der Injek- tionsintervalle, bei Pollen-SCIT während der Pollenzeit und bei Infekten sind für die einzelnen Präparate unterschiedlich. Bei vielen Präparaten ist eine Dosisre- duktion zu Beginn einer neuen Flasche nicht erforderlich. Bei einer SCIT mit Pollenallergen kann bei Patienten ohne allergische Symptome die Allergendosis in der Pollenzeit unver- ändert belassen werden, wenn der Patient die Behandlung gut toleriert. Bei leichten Infekten ohne Fieber und unbeeinträchtigtem Allgemeinbefinden können die Injektionen im gewohnten Abstand verabreicht werden. Nach akuten fieberhaften Infektionen sollte die nächs- te Injektion frühestens 1 Woche nach Ge- sundung des Kindes erfolgen. Praktische­Durchführung­der­ sublingualen­Immuntherapie Die Tablette bzw. die Tropfen werden nüchtern und jeweils zur gleichen Tages- zeit unter die Zunge gegeben und sollen dort für möglichst 2–3 min verbleiben, bevor der Speichel heruntergeschluckt wird. Innerhalb der ersten 5 min nach der Verabreichung soll der Patient nicht trin- ken oder die Zähne putzen. Bei Auffälligkeiten muss der Arzt kon- taktiert werden. Bei fieberhaften Erkrankungen, aku- ten Entzündungen oder Verletzungen der Mund- oder Rachenschleimhaut, größe- ren chirurgischen Eingriffen der Mund- höhle und Asthmaexazerbationen sollte die Einnahme unter Berücksichtigung der Gebrauchsinformation unterbrochen wer- den [2]. Nach einer Einnahmepause von mehr als 7 bis 14 Tagen sollte die Dosis je nach Fachinformation reduziert werden. Antihistaminikumverabreichung­ vor­spezifischer­Immuntherapie Bei Patienten mit lokalen oder syste- mischen Nebenwirkungen im Rahmen einer SIT stellt sich die Frage, ob diese un- erwünschten Reaktionen durch vorheri- ge Gabe eines Antihistaminikums verhin- dert oder zumindest abgeschwächt wer- den können. Die Wirksamkeit der SIT wird durch die Einnahme eines Antihist- aminikums nicht beeinträchtigt. F  Gegen eine Prämedikation mit einem Antihistaminikum spricht, dass hier- durch frühe Symptome als Hinweis auf eine systemische Reaktion mas- kiert werden könnten. F  Für die Gabe bei ausgewählten Pa- tienten spricht, dass hierdurch die Häufigkeit schwerer systemischer Re- aktionen vermindert und bei mehr Patienten die Allergenmenge bis zur empfohlenen Erhaltungsdosis gestei- gert werden können [6, 19] Die Leitlinie kommt daher zu dem Schluss: „Bei unerwünschten Begleitreaktionen ist eine Prämedikation mit einem Antihista- minikum möglich. Systemische Reaktionen sind trotz dieser Prämedikation nicht aus- geschlossen“ [14]. Schutzimpfungen­unter­ spezifischer­Immuntherapie Der Abstand zwischen der Allergenin- jektion und einer planbaren Schutzimp- fung sollte mindestens 1 Woche betragen. Planbare Schutzimpfungen sollten daher in der Erhaltungsphase der SCIT in der Mitte zwischen 2 vierwöchentlich durch- geführten Allergeninjektionen vorgenom- men werden. » Sofort notwendige Schutzimpfungen können und sollen jederzeit verabreicht werden Sofort notwendige Schutzimpfungen wie Tetanus nach Verletzungen können und sollen jederzeit verabreicht werden (. Abb. 3). Dies dürfte allerdings bei nach STIKO regulär durchgeimpften Kin- dern und Jugendlichen nur selten erfor- derlich werden. Bei der SLIT sollte am Tag der Schutz- impfung keine Allergendosis verabreicht werden. Dauer­der­Therapie Die empfohlene Therapiedauer bei einer SIT mit Inhalationsallergenen beträgt 3 bis 5 Jahre [14]. Der Therapieerfolg kann nur anhand klinischer Parameter wie Bes- serung der Symptome bzw. der Lungen- funktion sowie Reduktion des Medika- Steigerungsphase Erhaltungsphase jede Impfung elektive Impfung jederzeit sofort notwendige Impfung auf Erhaltungsphase verschieben in der Mitte des Injektions- intervalls impfen Abb.­3 9 SCIT und Schutzimpfungen. (Adaptiert nach [14, 17]) 614 |  Monatsschrift Kinderheilkunde 7 · 2013 Leitthema
  • mentenverbrauchs beurteil werden, ver- wertbare immunologische Parameter hierfür sind nicht vorhanden. Auch Prick- test und sIgE bleiben bei Therapieende bei den meisten Patienten positiv (sog. im- munologische Narbe). In einer Studie bei Kindern mit Asth- ma, die eine Hausstaubmilben-SCIT über 3 bzw. 5 Jahre erhielten, fanden sich 3 Jah- re nach Therapierende bis auf einen etwas höheren Anstieg der FEV1 in der über 5 Jahre behandelten Gruppe keine signi- fikanten Unterschiede im Therapieerfolg [25]. Wird eine SIT mit einer Mischung nicht homologer Allergene in einer Sprit- ze (z. B. 50% Gräser- und 50% Birkenpol- len) durchgeführt, muss in der Regel län- ger als 3 Jahren behandelt werden. In der Praxis bewährte sich das in . Tab. 6 dargestellte Vorgehen. Compliance/Adhärenz Studien zur Adhärenz bei SIT kommen zu sehr unterschiedlichen Ergebnissen. Die personalisierten Verordnungen zur SLIT und zur SCIT wurden durch 2 auf dem deutschen Markt vertretene Herstel- ler analysiert, mit unbefriedigenden Er- gebnissen: Weniger als 20% der Patien- ten, die sich einer SLIT unterzogen hat- ten, hatten 3 Jahre lang Verordnungen er- halten. Bei den SCIT-Patienten betrug der entsprechende Anteil 50–60% der Pa- tienten [4, 23]. Andere Autoren kamen zu umgekehrten Ergebnissen [24]. Die Adhärenz ist u. a. abhängig von F  der Art der SIT (SCIT oder SLIT), F  der Einrichtung von Recallsystemen, F  einer guten Praxisorganisation (initia- le Instruktion, kurze Wartezeiten), F  dem Alter des Patienten und F  aufgetretenen Nebenwirkungen. Fazit­für­die­Praxis F  Die Aufklärung vor einer SIT sollte die  Erfolgsaussichten, Alternativen, mög- liche Nebenwirkungen sowie Verhal- tensinstruktionen für den Umgang  mit unerwünschten Wirkungen und  zur Optimierung der Adhärenz be- inhalten. F  Der Therapieerfolg kann nur anhand  klinischer Kriterien beurteilt werden. SCIT F  Die Allergeninjektion ist vom Arzt  durchzuführen, danach muss der   Patient noch 30 min unter ärztlicher  Kontrolle bleiben.  F  Kurz vor der Injektion und für den  Rest des Tages sind Augmentations- faktoren für allergische Reaktionen zu  vermeiden. F  Eine Mischung nicht homologer Aller- gene in einer Spritze ist nicht sinnvoll. F  Wenn möglich ist nach heutigem  Kenntnisstand die ganzjährige Thera- pie der Kurzzeittherapie vorzuziehen. SLIT F  Bei den Hochdosispräparaten wird  die erste Dosis unter ärztlicher Beob- achtung verabreicht, bei guter Ver- träglichkeit können die weiteren Do- sen zu Hause appliziert werden. F  Die Therapiedauer beträgt bei Inhala- tionsallergien 3 bis 5 Jahre. Korrespondenzadresse Dr.­P.J.­Fischer Praxis für Kinder- und Jugendmedizin Mühlbergle 11, 73525 Schwäbisch Gmünd [email protected] Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor weist für sich und seinen Koautor auf folgende Bezie- hungen hin: P.J. Fischer hat Referentenhonorare von Allergopharma und Novartis sowie Reisekostenzu- schüsse von Novartis erhalten. F. Friedrichs hat Refe- rentenhonorare von Allergopharma, Bencard, HAL, In- fectoPharm und Novartis sowie Reisekostenzuschüsse von HAL erhalten. Literatur 1. Abramson MJ, Puy RM, Weiner JM (2010) Injection al- lergen immunotherapy for asthma. Cochrane Data- base Syst Rev 8:CD001186 2. Alvarez-Cuesta E, Bousquet J, Canonica GW et al (2006) Standards for practical allergen-specific immu- notherapy. Allergy [Suppl 82] 61:1–20 3. Arzneimittelkommission der Deutschen Ärzteschaft (2007) Stellungnahme der AkdÄ zur allergen-spezifi- schen Immuntherapie. Dtsch Arztebl 104:A-3355 4. Aschermann U, Schulte P, Hecker H (2010) Untersu- chungen zur Compliance eines anwenderfreundli- chen Allergoids. Allergo J 19(S1):63 5. 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