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6º SEMINARIO HOMBRO bis

by santiago-orihuela

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CINTURA ESCAPULAR CINTURA ESCAPULAR CINTURA ESCAPULAR Consideramos a la CINTURA ESCAPULAR como una UNIDAD FUNCIONAL, conformada por un ANILLO OSTEO-MÚSCULO-LIGAMENTARIO. Está constituida por omóplato, esternón, clavícula, 1ª costilla, 1ª vértebra dorsal y musculatura de unión de omóplatos a raquis. La estática y la dinámica de esta unidad funcional influyen y es influida por otras regiones: · MIEMBRO SUPERIOR. Está unido al tronco y se puede considerar como parte de él. Le da sostén para desarrollar la coordinación específica. A través de la cintura escapular pasan elementos de inervación y vascularización Se interrelacionan por cadenas faciales y líneas de fuerza. · TÓRAX: Constituido por la 1ª y 2ª costilla, esternón y resto de la parrilla costal, músculos, fascias, líneas de fuerza, elementos de inervación, vasculares y linfáticos. · RAQUIS CERVICAL, DORSAL Y LUMBAR. A través de músculos, fascias, líneas de fuerza, elementos de inervación, vasculares y linfáticos. · ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR. A través de cadenas musculares, fascias, líneas de fuerza, elementos de inervación, vasculares y linfáticos. En el anillo osteoligamentario de pelvis cada hueso arrastra a los otros en cualquier movimiento, ya que requiere solidez por su importante función estática. A diferencia de esto, el anillo osteo-músculo-ligamentario de la cintura escapular puede actuar por mitades CASI independientemente, ya que su función es eminentemente dinámica, siempre teniendo claro el criterio de INTEGRIDAD ABSOLUTA del cuerpo humano. OSTEOLOGÍA – ARTROLOGÍA – MIOLOGÍA. 1) CLAVÍCULA: Es un HUESO CLAVE que rige el omóplato y el miembro superior, como así también el cuello y la movilidad superior de la caja torácica. Por ser un hueso clave de inserción de largos músculos y fascias desempeña un importante rol en el EQUILIBRIO Y LA ARMONÍA del cuerpo, por lo que debe evaluarse en todo tratamiento. Sus micro-movimientos gobiernan los grandes movimientos de todas las articulaciones a las que pertenece. Forma con el omóplato la parte ósea de la cintura escapular. Se caracteriza por: · Su forma de “S” itálica. · Sus superficies articulares. a) Interna, o costoesternal de forma triangular, cóncava en sentido antero- posterior y convexa verticalmente, se corresponde con las superficies articulares del manubrio esternal y del primer cartílago costal. b) Externa y acromial de forma elíptica, alargada de adelante a atrás, y tallada en bisel. La cara inferior se apoya sobre la superficie superior articular del acromion inversamente orientada. · Sus inserciones musculares: Trapecio, Deltoides, Esternocleidomastoideo, Subclavio, Pectoral Mayor, Esternocleidohioideo y Cutáneo del Cuello. · Sus inserciones aponeuróticas y faciales. Cervicales y Torácicas. · Sus Ligamentos: a) Conoide y Trapezoide (extremo externo). b) Costoclavicular (extremo interno). 2) OMÓPLATO: Es un hueso suspendido y como tal se caracteriza por dar inserción a numerosos músculos y poderosos ligamentos, como así también poseer una influencia articular o ligamentaria con un hueso clave (clavícula). Forma la parte posterior de la Cintura Escapular. Es un hueso par de forma triangular de base superior, con dos caras, tres bordes y tres ángulos. - Músculos que se insertan en él: Subescapular. Supraespinoso. Infraespinoso Redondo Mayor. Lo unen con MIEMBRO SUPERIOR Redondo Menor. Deltoides. Porción larga del bíceps. Porción larga del tríceps. Coracobraquial. Angular Trapecio Lo unen con RAQUIS. Romboides. Dorsal ancho (inconstante). Serrato Mayor. Pectoral Menor. Lo unen a PARRILLA COSTAL Participa en: a) Articulación escapulohumeral (ENARTROSIS) favoreciendo con sus movimientos la correcta posición de la cavidad glenoidea con la cabeza del húmero. b) Articulación acromio- clavicular (ARTRODIA) denominador común de toda lesión del conjunto escapular. c) Articulación omotorácica (SISARCOSIS) puede alterarse como consecuencia de anomalías en la parrilla costal. 3) ESTERNÓN. Hueso plano y alargado, formado primitivamente por la fusión de las ESTERNEBRAS. Presenta tres partes: manubrio, cuerpo y apéndice xifoides. Su cara anterior es convexa de arriba hacia abajo con crestas transversales, siendo la más importante el Ángulo de Louis constituido entre el manubrio y el cuerpo (punto de referencia para ubicar la 2ª costilla). Se insertan en ella el E. C.O.M. , Pectoral Mayor y Recto Menor del Abdomen. Su cara posterior presta inserción a: Esternocleidohioideo, Esternotiroideo, Triangular del esternón y Ligamentos Esternocardiacos superior e inferior. Es importante recordar las estructuras que se insertan en él, como así también los ligamentos que unen el esternón al corazón, ya que toda tensión fascial anormal en este nivel va a influir sobre el mecanismo cráneo sacro y en consecuencia sobre todo el organismo. 4) Articulaciones: Esterno-costo-clavicular (ENCAJE RECÍPROCO). Condroesternal (ARTRODIAS). Esternal Superior (DIARTROANFIATROSIS – cartílago intraarticular) desaparece a los 70 años. Esternal inferior (SINCONDROSIS). Desaparece a los 50/60 años. 5) 1ª y 2ª COSTILLAS: Son huesos planos sin torsión por lo que presentan dos caras. 1ª Costilla, en su CARA SUPERIOR encontramos el Tubérculo de Lisfranc donde se inserta el escaleno anterior, como así también las tuberosidades de inserción del escaleno medio y subclavio. Presenta dos canales por donde transcurre la vena subclavia (anterior) y arteria subclavia (posterior). Su CARA INFERIOR presta inserción a los primeros intercostales. Se articula con: El cuerpo de D1, costocorpórea (ARTRODIA). La apófisis transversa de D1, costotransversa (ARTRODIA). El esternón y clavícula, esterno-costo-clavicular (ENCAJE RECÍPROCO). 2ª Costilla. Presenta una leve oblicuidad. En ella se insertan fascículos del escaleno medio, escaleno posterior, 1er. intercostal interno y externo y primeras digitaciones del serrato mayor. TOPOGRAFÍA La cintura escapular esta ubicada en una zona de transición: la región cervico-torácica, que representa el paso de una curva secundaria muy móvil (columna cervical), a una curva primaria poco móvil (columna dorsal). Esto determina que se convierta en una zona de STRESS. Esta región delimita varios orificios: · La Axila. · El Arco Acromio-coracoideo. · El Triángulo Costo clavicular. · El Anillo torácico. 1) AXILA Encrucijada músculo aponeurótica entre hombro, cuello y tórax. Tiene forma de pirámide truncada dirigida hacia arriba y adentro. Esta limitada por: · Atrás: subescapular, redondo mayor y dorsal ancho. · Adelante: pectoral mayor y pectoral menor. · Adentro: serrato mayor y serrato menor. · Afuera: coracobraquial y bíceps. · Abajo: ligamentos suspensorios y tejido adiposo. El ápex esta formado por: · Adelante: clavícula. · Adentro: 1ª costilla. · Atrás: borde superior del omóplato. Las fascias de esta región son una continuidad de las fascias cervicales y braquiales. Los ganglios linfáticos axilares reciben los vasos linfáticos del hombro, brazo, antebrazo, mano, pared anterolateral del tórax, y región supra-umbilical del abdomen. Por esta región transcurren la arteria axilar, vena axilar y las ramas terminales del plexo braquial. 2) ENTRADA TORÁCICA. Se denomina así al triángulo formado por las articulaciones esterno-costo-clavicular, acromio clavicular, escapulo-torácica, costoesternal y costovertebral. Por él transitan arterias, venas y nervios provenientes de la cabeza y del cuello dirigidos al tórax y viceversa, que se verán afectados ante alteraciones biomecánicas musculares, fasciales, etc. Tengamos en cuenta que las fascias a este nivel tienen una orientación predominantemente transversal, formando un verdadero diafragma, de lo que se deduce que tensiones miofasciales influirán en los intercambios sanguíneos, linfáticos , nerviosos de la cabeza con el tronco y los miembros superiores. Recordemos que en esta región y protegido por este triángulo se encuentra el vértice del pulmón envuelto por su fascia (Fascia de Sibson) y el ganglio simpático cervical inferior (Estrellado). FASCIAS IMPORTANTES DE LA REGIÓN. La fascia cervical media se divide en dos hojas: Una superficial que envuelve los músculos esternohioideo y omohioideo. Una profunda que envuelve el músculo tirohioideo y forma el estuche del paquete vasculonervioso del cuello (carótida primitiva, yugular interna y neumogástrico). Esta hoja también da expansiones para el E.C.O.M. y la clavícula. La fascia cervical media se inserta en la cara posterior del manubrio esternal, continuándose por debajo con la fascia mediastinal que da expansiones pericárdicas que toman inserción en la cara posterior del apéndice xifoides. La fascia prevertebral se extiende desde la base del cráneo al cóccix recibiendo la columna y sus músculos, continuándose con la fascia torácica. Envía fibras hacia el vértice del pulmón formando un cono que recibe el nombre de Fascia de Sibson. GRUPOS GANGLIONARES LINFÁTICOS. 1) GRUPO BRAQUIAL: Linfáticos superficiales y profundos del miembro superior. 2) GRUPO INFRACLAVICULAR: Linfáticos profundos de la mama. 3) GRUPO INTERMEDIO: Es central. 4) MENTÓN SUPERIOR. Linfáticos de la mama, pleura costal y pared abdominal supra-umbilical. 5) MENTÓN ESCAPULAR: Linfáticos de la mama y paredes laterales del tórax. 6) GRUPO ESCAPULAR. Linfáticos superficiales y profundos de la región superior de la espalda y posterior del hombro. Recordar que en la vena subclavia izquierda desemboca el conducto torácico donde drena todo lo que viene de los miembros inferiores, abdomen, mitad izquierda del tórax, miembros superior izquierdo y mitad izquierda de cráneo y cuello. En la vena subclavia derecha desemboca la gran vena linfática donde drena la mitad derecha del tórax, cráneo, cuello y miembro superior derecho. PLEXO BRAQUIAL. Formado por la unión de las ramas anteriores de las cuatro últimas raíces cervicales y la primera dorsal que dan origen a los tres troncos primarios: C5-C6: TRONCO PRIMARIO SUPERIOR. C7: TRONCO PRIMARIO MEDIO. C8-D1: TRONCO PRIMARIO INFERIOR. Cada uno de estos troncos se divide en una rama anterior y una posterior. Las tres ramas posteriores se unen formando el Tronco Secundario Posterior que dará origen al Nervio Circunflejo y al Nervio Radial. La rama anterior del Tronco Primario inferior forma el Tronco Secundario Anterointerno que dará origen a la raíz interna del nervio mediano, nervio cubital, nervio braquial cutáneo interno y su accesorio. Así conformado el plexo se encuentra situado en el hueco supraclavicular y en la parte alta del hueco axilar adoptando una forma de reloj de arena (triángulos opuestos por sus vértices). La base del triángulo superior corresponde a la columna cervical, mientras que la base del triángulo inferior corresponde a la axila. Desde su origen el plexo atraviesa diferentes compartimientos osteo-músculo-aponeuróticos e inter-músculo-aponeuróticos (DESFILADEROS). · CADA RAÍZ: AGUJERO DE CONJUNCIÓN. · RAÍCES HIATO INTERESCALENICO. · TRONCOS PRIMARIOS: TRIÁNGULO RETROCLAVICULAR. · RAMAS: ESPACIO COSTOCLAVICULAR. · TRONCOS SECUNDARIOS: DESFILADERO DEL PECTORAL MENOR (POR DETRÁS DEL MÚSCULO). · RAMAS TERMINALES: AXILA. BIOMECÁNICA El rol de la cintura escapular es dar a la cavidad glenoidea (hombro) la mayor amplitud de movimiento posible. Sus piezas claves serán la clavícula y el omóplato impulsados por la musculatura que en ellos se insertan. La clavícula realiza movimientos en la articulación esterno-costo-clavicular para transmitirle al omóplato la mayor cantidad de movimientos, produciendo en la articulación acromio clavicular simples deslizamientos. 1) ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR. Formada por el extremo interno de la clavícula que se une a la porción superoexterna del manubrio esternal y al cartílago de la primera costilla. Las superficies articulares presentan una doble curvatura en sentido inverso en forma de silla de montar. Entre ambas superficies existe un disco articular que forma dos cavidades. Esta rodeada por una cápsula fibrosa laxa reforzada por ligamento superior (ínter clavicular), anterior, posterior y uno inferior (ligamentos costo clavicular) que partiendo de la porción interna de la primera costilla se dirige oblicuamente hacia arriba y afuera para insertarse en la cara inferior de la clavícula. Este ligamento estabiliza la clavícula contra la acción muscular y actúa como FULCRO para los movimientos de la cintura escapular. En esta articulación encontramos dos movimientos principales y un movimiento automático. MOVIMIENTOS PRINCIPALES: 1) En el plano frontal: Eje “X” antero posterior, oblicuo hacia delante y afuera. a) Ascenso: limitado por la tensión del ligamento costo clavicular y el músculo subclavio. 2) En el plano horizontal: Eje “Y” vertical, oblicuo hacia abajo y afuera que pasa por la parte media del ligamento costo clavicular. a) Antepulsión: limitado por la tensión de los ligamentos costo clavicular y esterno-costo-clavicular anterior. b) Retropulsión: limitado por la tensión de los ligamentos costo clavicular y esterno-costo-clavicular posterior. Entre las dos posiciones extremas (antepulsión/retropulsión) el ligamento costo clavicular se encuentra en tensión. Si hacemos una proyección de los dos puntos (posiciones extremas de la inserción clavicular del ligamento) encontraremos el punto “Y” que seria el lugar por donde pasaría el verdadero eje mecánico, que es paralelo a “Y” pero se encuentra dentro de la articulación. Cuando en la articulación esterno-costo-clavicular se realiza un movimiento en un sentido, es transmitido al extremo de la clavícula en el movimiento inverso. MOVIMIENTO AUTOMÁTICO. Rotación axial de la clavícula: Este movimiento no se produce aisladamente sino asociado a los movimientos principales, gracias a la laxitud ligamentaria, es de 30 grados. Realiza rotación anterior y posterior. 2) ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. Formada por el borde anterointerno del acromion y el extremo externo de la clavícula.Sus superficies son planas o ligeramente convexas, existiendo un disco (fibrocartílago interarticular) interpuesto que reestablece la congruencia de las superficies articulares. Esta recubierta por una cápsula débil reforzada por un ligamento superior y otro inferior. Los verdaderos ligamentos que adhieren la clavícula a la escápula son los ligamentos coracoclaviculares: Ligamento Conoides: (interno). Tiene forma triangular y se extiende desde el vértice de la coracoides al borde posterior de la cara inferior de la clavícula. Esta situado en un plano frontal. Limita la rotación anterior de la clavícula. Ligamento trapezoides: (externo). Tiene forma cuadrilátera y se extiende desde el borde interno de la apófisis coracoides al borde anterior de la cara inferior de la clavícula siguiendo una dirección hacia arriba y afuera. Esta situado en un plano sagital. Limita la rotación posterior de la clavícula. La cubierta aponeurótica del deltoides y del trapecio desempeña una función importante en la coaptación de la articulación. Realiza movimientos por ser una artrodia de deslizamiento acompañados por la rotación automática que realiza la clavícula por su forma de “S”. 3) ARTICULACIÓN OMOTORÁCICA: No es una verdadera articulación (sisartrosis). Esta formada por la cara anterior del omóplato recubierta por el músculo subescapular y la parrilla costal. Entre ambas superficies y como medio de unión se encuentra el músculo serrato mayor. El omóplato puede realizar movimientos de ascenso, descenso deslizamiento hacia delante, hacia atrás, y movimientos de báscula. Todos ellos se combinan entre si y son posibles gracias a la contracción y relajación coordinada de los diversos grupos musculares. El omóplato en el plano horizontal se desliza hacia delante por la acción del serrato mayor y la relajación de los músculos fijadores (angular, romboides, fascículos del trapecio) en el deslizamiento hacia atrás se invierte la acción de estos músculos. En el plano frontal este hueso realiza un movimiento de báscula cuando actúan los romboides, angular y fascículo medio del trapecio. Se acerca a la línea media, el ángulo superointerno asciende la cavidad glenoidea baja y el ángulo inferior se acerca al raquis (báscula espinal). IMPORTANCIA DE LA MUSCULATURA DE LA CINTURA ESCAPULAR. El músculo que se presenta patológico con mayor frecuencia es el supraespinoso. Cuando existe una fijación en rotación interna de la cabeza humeral se produce una fricción del tendón provocando una tendinitis. Esto se debe a que biomecánicamente se produce una rotación externa automática para evitar el choque del troquiter con el acromion. En la región posterior encontramos dos músculos importantes: 1) INFRAESPINOSO – REDONDO MAYOR. Debemos tener en cuenta que el redondo mayor y le pectoral menor son dos músculos que hacen generalmente LESIONES FASCIALES (retracción), en tanto los demás músculos sufren alteraciones en el tono (HIPERTONÍA – HIPOTONÍA). Cada vez que se presente un dolor en la abducción se debe estudiar la báscula externa del omóplato, ya que si uno báscula más rápidamente podría estar determinando la existencia de una retracción del redondo mayor que trae como consecuencia una inhibición de los músculos fijadores de la escápula (trapecio medio – romboides) que no podrán mantener su tono normal. Esta fijación por espasmo del redondo mayor favorece la hipermovilidad reaccional de la articulación acromio clavicular en ausencia de traumatismo. 2) CARACTERÍSTICAS DE ALGUNOS MÚSCULOS. Subescapular: Puede presentar una tendinitis por frotamiento sobre la parrilla costal. Supraespinoso: Puede presentar dos tipos de patología: · En la inserción (inflamación – rotura parcial) por frotamiento del tendón contra la corredera acromiocoracoidea. Esto se produce en el caso de que exista una lesión de superioridad de la cabeza humeral o un espasmo del subescapular que impediría la rotación externa automática necesaria para evitar el roce del troquiter en la corredera subacromial durante el movimiento de abducción. El espasmo del subescapular generalmente esta acompañado por un espasmo del músculo pectoral mayor que fija la cabeza humeral en rotación interna lo que aumenta la fricción en la abducción. · En el vientre muscular: espasmo (puntos trigger y dolor referido) Porción larga del bíceps. Las patologías que se presentan más a menudo son las luxaciones (más la interna) del tendón de la corredera y la inflamación del tendón (tendinitis). · La causa más frecuente de tendinitis es la irritación del tendón dentro de la corredera por una lesión de inferioridad de la cabeza humeral que ejerce un estiramiento sobre el mismo. · La causa más frecuente de la luxación del tendón es provocada por la lesión de anterioridad de la cabeza humeral que determina un estado de pre-tensión permanente por rotura del ligamento transverso. Los síntomas son similares a la tendinitis del supraespinoso. Pectoral Menor: Este músculo es fuente de muchas patologías, sobre todo posturales. No se presenta espasmódico sino que sufre retracciones (fibrosis). Se comporta como un ligamento. Puede producir lesiones costales, omo-torácicas, compresión del plexo braquial. Pectoral Mayor. Presenta frecuentemente un espasmo del haz clavicular fijando a la clavícula en lesión de rotación anterior, lo que impide la rotación posterior necesaria de este hueso para la flexión completa de hombro. COMPORTAMIENTO MUSCULAR PATOLÓGICO (Resumen). RETRACCIÓN = FIBROSIS. · Pectoral menor. · Redondo mayor. HIPERTONÍA: · Angular. · Infraespinoso. · Supraespinoso. · Deltoides. · Trapecio suprior. · Pectoral mayor. HIPOTONÍA: · Subclavio. · Coracobraquial. · Deltoides anterior. · Romboides. · Trapecio medio. No se deben olvidar los problemas de hombro provocados por los síndromes de los desfiladeros donde los elementos vasculo-nerviosos pueden ser comprimidos: Compresión de las raíces: · Síndrome cervicobraquial. · Síndrome de los escalenos. · Síndrome costo clavicular. · Síndrome del pectoral menor. MOVIMIENTO MANO-ESPALDA. · Este movimiento complejo necesita la combinación de varias articulaciones y la asociación de varios movimientos. · RETROPULSIÓN DE LA GLENOHUMERAL (la cabeza humeral se anterioriza en relación con la glena del omóplato). · ADDUCCIÓN Y ROTACIÓN INTERNA DEL HÚMERO. · RETROPOSICIÓN DEL MUÑÓN DEL HOMBRO ( la extremidad interna de la clavícula se anterioriza mientras que la extremidad externa retrocede). · ROTACIÓN ANTERIOR DE LA CLAVÍCULA. · DESCENSO DEL MUÑÓN DEL HOMBRO( la extremidad interna de la clavícula sube mientras que la extremidad externa baja). · BÁSCULA INTERNA Y ADDUCIÓN DEL OMÓPLATO. · FLEXIÓN DEL RAQUIS TORÁCICO. · FLEXIÓN Y VARO DEL CODO. MOVIMIENTO MANO – CABEZA. Este movimiento complejo necesita la combinación de varias articulaciones y la asociación de varios movimientos: · ANTEPULSIÓN/ABDUCCIÓN DE LAS articulaciones GLENOHUMERAL, ACROMIOCLAVICULAR Y ESTERNOCLAVICULAR. · ROTACIÓN EXTERNA DEL HÚMERO y ROTACIÓN POSTERIOR DE LA CLAVÍCULA. · ELEVACIÓN DEL MUÑOZ DEL HOMBRO Y RETROPOSICIÓN (la extremidad interna de la clavícula se anterioriza y la extremidad externa retrocede). · BÁSCULA EXTERNA Y ADDUCCIÓN DEL OMÓPLATO. · EXTENSIÓN DEL RAQUIS TORÁCICO. · VALGO Y FLEXIÓN DEL CODO. ANATOMÍA I- Articulación Escapulohumeral: (enartrosis). Se trata de una articulación incongruente. Posee una superficie cóncava poco profunda que se articula con una superficie más convexa, perdiéndose así la relación articular que la hace inestable. 1) El movimiento de una articulación incongruente no es de rotación alrededor de un eje fijo, sino de deslizamiento sobre un eje de rotación que se traslada permanentemente. 2) En este tipo de articulación los músculos no sólo deben moverla sino proporcionarle estabilidad. 3) La cápsula debe ser flexible para que pueda extenderse durante el deslizamiento. Superficies articulares: Cabeza Humeral: Tercio de esfera orientada hacia arriba, adentro y atrás. Su eje forma con el eje diafisario un ángulo de 135 grados (ángulo de inclinación) y con el plano frontal un ángulo de 30 grados (ángulo de declinación). Esta separada de la diáfisis por el cuello quirúrgico y separada de la diáfisis por el cuello anatómico, presenta dos tuberosidades troquín (interno) y troquiter (externa). Cuando la parte superior de la cabeza esta en contacto con la cavidad glenoidea se encuentra en la posición más estable, esto ocurre en una abducción de 90º denominándose POSICIÓN DE ADOSAMIENTO. Cavidad Glenoidea: Es cóncava orientada hacia delante, afuera y abajo. Esto tiene significación clínica por que proporciona estabilidad a la articulación. Se ubica en el ángulo supero externo de la escápula. Esta rodeada por el reborde glenoideo que presenta una interrupción en su parte superior y anterior llamada escotadura glenoidea. Rodete glenoideo: Anillo fibrocartilaginoso que se inserta en todo el reborde glenoideo cubriendo la escotadura. Principalmente esta constituido por tejido fibroso. Aumenta la profundidad de la superficie y restablece la congruencia. Cápsula: De paredes muy delgadas, se inserta alrededor de todo el perímetro del rodete. Se origina en la cavidad glenoidea extendiéndose alrededor del cuello anatómico del húmero. Es una manga fibrosa muy elástica lo que permite una separación de las superficies articulares entre dos y tres cm. Posee dos aperturas, una para el tendón del bíceps y otra que permite la comunicación con la bolsa serosa subcoracoidea. Cuando el brazo esta colgando la porción superior esta tensa y la porción inferior (pliegue axilar) esta laxa y plisada. Esto previene la luxación inferior del húmero y permite el deslizamiento durante la abducción. Durante la rotación externa se tensa la porción anterior y durante la rotación interna la porción posterior. Se encuentra reforzada en su parte anterior por los: Ligamentos glenohumerales superior medio e inferior. Estos tres fascículos tienen una disposición en Z y son considerados como pliegues horizontales de la porción anterior de la cápsula plisados en forma de abanico, con base en el húmero y vértice convergente en el rodete glenoideo. Ligamento coracohumeral: se extiende desde la apófisis coracoides en forma de abanico hasta el troquín y troquiter cerrando la escotadura intertuberositaria por donde pasa la porción larga del bíceps. Actúa limitando la abducción pero fundamentalmente la rotación externa. Se piensa que su retracción juega un importante factor en los hombros congelados o capsulitis adhesivas. Es el tendón primitivo o vestigio del pectoral menor. a) Posición de referencia con sus dos fascículos tensión relativa. b) Extensión – tensión haz troquiteriano. c) Flexión – tensión haz troquiteriano. Durante la abducción: se tensa el fascículo glenohumeral medio e inferior y se distingue el fascículo superior y el ligamento coracohumeral. Durante la abducción: ocurre lo inverso. Durante la rotación externa: se tensan los ligamentos glenohumerales y coracohumeral. Durante la rotación interna: se distienden los ligamentos glenohumerales y coracohumeral. Durante la extensión: tensión predominante del fascículo troquiteriano y del ligamento coracohumeral. Durante la flexión: tensión predominante del fascículo troquiteriano y del ligamento coracohumeral. II - ESTABILIZACIÓN MUSCULAR. Dada la laxitud cápsulo-ligamentosa, la verdadera estabilización de esta articulación estará asegurada por la musculatura periarticular y las capas aponeuróticas, Los músculos actúan como verdaderos ligamentos activos. Encontramos músculos de dos direcciones: TRANSVERSALES: (función de coaptación). Supraespinoso. Infraespinoso. Redondo menor. Supraescapular. LONGITUDINALES: (impiden el descenso de la cabeza humeral). Porción larga del Bíceps. Coracobraquial. Porción larga del Tríceps. Deltoides. Fascículo clavicular del Pectoral Mayor. BIOMECÁNICA DE LA ARTICULACIÓN ESCAPULOHUMERAL. Es una articulación con tres ejes de movimiento: · Eje transversal: plano sagital. > flexoextensión. · Eje antero posterior: plano frontal > aducción / abducción. · Eje antero posterior: plano horizontal > rotación longitudinal interna y externa. Flexión 70º. Extensión 45º/50º. Aducción pura 8º, debemos tener en cuenta que por la presencia del tronco este movimiento se realiza combinado con la extensión (aducción muy débil) o con flexión alcanzando de 30º a 45º. Abducción 90º. Rotación interna 30º. Rotación externa 80º. Flexoextensión horizontal: es el movimiento del miembro superior en el plano horizontal alrededor de un eje vertical. En realidad se trata de una sucesión de ejes verticales ya que el movimiento no sólo se realiza en la articulación escapulohumeral, sino que también participa la articulación escapulohumeral. Posición de referencia: miembro superior en abducción de 90º en el plano frontal. Flexión horizontal 140º. Extensión horizontal 30º. Además de la rotación longitudinal interna y externa voluntaria (rotación adjunta) existe otra situación de movimiento AUTOMÁTICO E INVOLUNTARIO (rotación conjunta) que se produce al realizar otros movimientos (paradoja de Codman). 1) MÚSCULOS ROTADORES INTERNOS: Subescapular. Pectoral Mayor. Redondo mayor. Dorsal ancho. 2) MÚSCULOS ROTADORES EXTERNOS. Infraespinoso. Redondo menor. 3) MÚSCULOS ABDUCTORES: Supraespinoso. Deltoides. MÚSCULOS ADUCTORES: Pectoral Mayor. Dorsal ancho. Redondo mayor MÚSCULOS EXTENSORES. Redondo mayor. Redondo menor. Dorsal ancho. Fascículo posterior del Deltoides. Porción larga del Tríceps. MÚSCULOS FLEXORES. Deltoides anterior. Coracobraquial. Haz clavicular del pectoral mayor. Porción larga del bíceps. ANÁLISIS DEL MOVIMIENTO – FISIOLOGÍA MUSCULAR. ANTEPULSIÓN 0º A 70º GLENOHUMERAL 1º Tiempo. 70º A 120º ACROMIOCLAV. 2do. Tiempo. 120º A 180º OMOTORÁCICO 3º Tiempo. Deltoides anterior Coracobraquial. Haz clavicular del pectoral mayor Trapecio superior Trapecio inferior. Serrato mayor Trapecio inf. Serrato mayor Músculos del raquis contralateral. ABDU ABDUCCIÓN 0º A 90º GLENOHUMERAL 1er Tiempo 90º a 150º ACROMIOCLAV. 2do. Tiempo 150º A 180º O OMOTORÁCICO 3er Tiempo. Supraespinoso Deltoides. Deltoides medio Trapecio superior Trapecio inferior. Serrato mayor Deltoides medio. Trapecio superior. Trapecio inferior. Serrato mayor. Músculos del raquis contralateral. ARTICULACIÓN SUBDELTOIDEA-SUPRAHUMERAL O SUBACROMIAL No es una articulación verdadera sino una ARTICULACIÓN FUNCIONAL. Relaciona la cabeza del hÚmero con el arco acromio-coracoideo suprayacente. Su relación es sumamente importante en el movimiento normal de la cintura escapular y en ella se asientan numerosos estados patológicos. Se la puede considerar como una articulación protectora entre la cabeza del húmero y el arco acromio-coracoideo (ligamento acromio-coracoideo). Este impide los traumatismos dirigidos desde arriba hacia la articulación glenohumeral o hacia la cabeza del húmero y previene la luxación superior de la misma. Esta articulación esta limitada: · Por dentro: cavidad glenoidea. · Por adelante y adentro: por la apófisis coracoides. · Por arriba y ligeramente por detrás: acromion. · Por arriba: ligamento acromio-coracoideo. · Debajo de esta cúpula se encuentra la cabeza del húmero. · Dentro de esta articulación encontramos las siguientes estructuras: · Bolsa serosa subacromial. · Bolsa serosa subcoracoidea. · Músculo supraespinoso y su tendón. · Porción superior de la cápsula glenohumeral. · Porción del tendón largo del bíceps. · Tejido laxo interpuesto. GENERALIDADES DE LA DISFUNCIÓN DE LA CINTURA ESCAPULAR. Cualquier lesión que afecte la región del hombro con el tiempo generará una disfunción importante cervical o torácica y viceversa, por esta razón todo trabajo sobre el hombro debe iniciarse por un estudio metamérico. Recordemos que cuando se produce una disfunción vertebral el segmento medular correspondiente esta facilitado y como consecuencia el conjunto de los elementos de la metámera (esclerotoma, dermatoma, miotoma, angiotoma, viscerotoma) estarán perturbados. Tengamos en cuenta que el segmento cervical inerva al miembro superior, o sea que si en el hombro encontramos una hipotrofia muscular, existirá un desequilibrio articular que lógicamente engendrará una patología. De otra forma también pueden existir hipertonías musculares que provocan dolores referidos al hombro. De esto deducimos que el abordaje terapéutico si bien va a depender del interrogatorio en términos generales, sería: · Revisar la columna cervical. · Descartar patología visceral. · Tratar músculos dolorosos. · Tratar articulaciones del hombro. Existen cuatro articulaciones a investigar: 1) ARTICULACIÓN GLENOHUMERAL: (Tipo de lesiones por su frecuencia). · Lesión de anterioridad ++++ · Lesión de superioridad +++ · Lesión de inferioridad + · Lesión de posterioridad - + (son raras). 2) ARTICULACIÓN ACROMIO CLAVICULAR: Etapa de la luxación: hipotonía del subclavio. A. Esguince: separación acromio clavicular, es traumática (primera etapa de la luxación): hipotonía del subclavio. B. Rotación anterior de clavícula. C. Rotación posterior de clavícula. Para que estas lesiones ocurran es necesario que el músculo subclavio se encuentre hipertónico. Es el músculo probablemente más importante, pudiendo ser considerado como llave de la zona. Cuando hay desequilibrio muscular es necesario revisar la cintura pélvica ya que la torsión de la cintura escapular puede ser secundaria a una torsión pélvica. Por otra parte debemos recordar que la torsión de clavícula esta asociada a una torsión de la 1ªcostilla. 3) ARTICULACIÓN ESTERNO- CLAVICULAR: Por ser una articulación con un sistema ligamentario muy potente posee muy poca movilidad, por lo que la lesión más frecuente será la hipomovilidad. Existen dos músculos importantes que influyen en esta articulación que son el subclavio y el E.C.O.M. Este último tiene una acción cráneo sacra, respiratoria y dinámica por intermedio del raquis cervical. 4) ARTICULACIÓN OMOTORÁCICA: Es una articulación especial ya que el omóplato no es otra cosa que un hueso sesamoideo movilizado por el sistema articular, de lo que deducimos que cualquier alteración de los músculos alterará esta articulación. Esta influenciado principalmente por el serrato mayor y el pectoral menor; el angular lo une al raquis cervical y el romboides al raquis cervicodorsal. El tratamiento apuntará a restaurar el equilibrio muscular. Las cuatro lesiones de omóplato son: · Superioridad. · Aducción. · Báscula externa. · Báscula interna. SÍNTOMAS EN RELACIÓN CON LAS DISFUNCIONES DE HOMBRO. 1) DISFUNCIÓN OSTEOPÁTICA GLENOHUMERAL: · ESCLEROTOMA: Cabeza humeral y cavidad glenoidea C5-C6-C7. · MIOTOMA. Deltoides Coracobraquial, Subescapular, Infraespinoso, haz esternal del Pectoral mayor, supraespinoso, porción larga del Bíceps. La característica patognomónica de un dolor glenohumeral es que se produce en un arco de movimiento de 0º a 80º de antepulsión o abducción, igualmente tendremos como revelador el dolor producido en la rotación externa o interna estando el codo contra el tórax, ya que en esa posición sólo se mueve la articulación glenohumeral. 2) DISFUNCIÓN OSTEOPÁTICA DE CLAVÍCULA. · ESCLEROTOMA: Acromio- clavicular C5-C6. Esterno- clavicular C4-C5. · MIOTOMA. Deltoides (especialmente medio y anterior), Trapecio superior, haz clavicular el pectoral mayor (éstos son los tres más importantes), Trapecio inferior, serrato mayor. El dolor aparece durante los movimientos de antepulsión y abducción entre los 80º y 120º, como así también durante las rotaciones con el brazo en abducción de 90º. Una característica de esta articulación es que el paciente presenta dolor cuando sostiene un peso con el miembro afectado (maleta) y al acostarse sobre el hombro (signo patognómico). La articulación esterno- clavicular generalmente, no presenta dolor, pero si está fijada, crea una hipermovilidad reaccional a nivel de la acromio- clavicular. Si en cambio existe una fijación acromio- clavicular, en el momento que sobrepase los 90º de abducción aparecerá dolor en la articulación esterno- clavicular (hipermovilidad) por tensión ligamentaria. 3) DISFUNCIÓN OMOTORÁCICA Y VERTEBRAL. · ESCLEROTOMA. C5-C6-C7 · MIOTOMA: Romboides, Angular, Trapecio inferior, Serrato mayor, Espinales. El dolor aparece al final de la amplitud cualquiera sea el movimiento. RELACIÓN ENTRE MOVIMIENTO, APARICIÓN DEL DOLOR Y LA ARTICULACIÓN AFECTADA. 1) DOLOR EN LA ANTEPULSIÓN: A. De 0º a 80º. La lesión es glenohumeral. Hay tres lesiones que pueden producir esta restricción. · Lesión de anterioridad. · Lesión de superioridad. · Lesión de inferioridad. La lesión que más limita el movimiento es la anterioridad asociada con superioridad ya que la cabeza no podrá descender. En la lesión de inferioridad el dolor aparece cerca de los 80º y nos determina una lesión ligamentaria. B. DE 80º a 120º. La lesión asienta a nivel de clavícula y podemos encontrar: · Lesión en rotación anterior. · Lesión de separación acromio- clavicular. · Lesión de anterioridad esterno- clavicular (Cerca de los 120º). Esto se explica por que para el movimiento de antepulsión la clavícula debe rotar posteriormente y la extremidad interna realizar una retropulsión. De 120º a 180º. Fundamentalmente se deben a lesiones esterno- claviculares y omotorácicas. Podemos pensar también en problemas de raquis cervical, dorsal, o de las cinco primeras costillas. Lesión de superioridad esterno- clavicular. Lesión de báscula de omóplato (por retracción de angular y romboides) Lesión de raquis cervicodorsal y costillas (en los últimos grados de movimiento). 120º a 180º. LESIONES ESTERNO- CLAVICULARES. LESIONES OMOTORÁCICA. LESIONES DEL RAQUIS CERVICODORSAL + COSTILLAS. 80º A 120º ROTACIÓN ANTERIOR DE LA CLAVÍCULA. SEPARACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. LESIÓN ANTERIOR DE LA ESTERNO- CLAVICULAR. 0º A 80º LESIONES DE LA CABEZA HUMERAL. ANTERIORIDAD +++ SUPERIORIDAD. INFERIORIDAD. LOS DOLORES EN LA ANTEPULSIÓN. CAUSAS MECÁNICAS DE DOLOR EN LA ANTEPULSIÓN. 120º hasta 180º DISFUNCIONES DE LA CLAVÍCULA Y CERVICOARTROSIS. · Clavícula: Ídem. · FRS C5 hasta T4. · Flexión torácica. · Subluxación posterior de la 1º costilla. · Subluxaciones posteriores de las costillas. 80º hasta 120º DISFUNCIONES DE LA CLAVÍCULA. · Rotación anterior · Separación acromio-clavicular. · Anterioridad esterno- clavicular. 0º hasta 80º: DISFUNCIONES DE LA GLENOHUMERAL. · Anterioridad ++ · Superioridad. · Inferioridad. DOLOR EN LA ABDUCCIÓN. De 0º a 80º. Lesión glenohumeral. Como ya sabemos hay tres tipos de lesiones posibles siendo en este caso la más patógena la lesión de superioridad que determina una tendinitis del supraespinoso (disminución del espacio subacromial que aumenta la fricción sobre el tendón). DE 80º a 120º. La lesión se encuentra en la articulación acromio- clavicular siendo esencialmente la lesión de separación (esguince). Cuando la aparición del dolor es entre 80º a 90º (momento en que el húmero realiza rotación externa) se debe a la compresión del tendón del supraespinoso o de la bolsa subacromial asociada a una lesión de superioridad de la cabeza humeral. De 120º a 180º. · Lesiones omotorácicas (báscula interna). · Lesión de superioridad esterno- clavicular. · Lesiones cervico-torácicas. · Lesiones costales. DOLOR MANO-CABEZA · Lesión de anterioridad o superioridad glenohumeral. · Lesión de rotación anterior de clavícula. · Lesión de superioridad esterno clavicular. Puede existir también subluxación anterior de la primera costilla. MANO – CABEZA. LESIÓN DE ANTERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. LESIÓN DE SUPERIORIDAD. ROTACIÓN ANTERIORIDAD DE CLAVÍCULA. SUBLUXACIÓN DE LA PRIMERA COSTILLA. LESIONES DE CODO. DOLOR MANO-ESPALDA · Lesiones de posterioridad glenohumeral. · Lesión de rotación posterior de clavícula. · Lesión de báscula externa omotorácica (por espasmo de rotadores externos). Puede existir también subluxación posterosuperior de la primera costilla. CAUSAS DE DOLORES AL MOVIMIENTO MANO-CABEZA. ANTEPULSIÓN: · Superioridad, anterioridad dela cabeza humeral. · Rotación anterior de la clavícula. · Anterioridad esterno-clavicular. ABDUCCIÓN: · Ídem, más superioridad esterno- clavicular y redondo mayor. ROTACIÓN EXTERNA. ROTACIÓN INTERNA (pectoral mayor, subescapular, dorsal ancho, rotación anterior de la clavícula). EXTENSIÓN DEL RAQUIS. · Disfunciones en flexión. · Subluxación posterior de la 1ª costilla. · Subluxaciones posteriores de las costillas. VALGO DEL CODO: Lateralidad externa del codo. CAUSAS DE DOLORES AL MOVIMIENTO MANO-ESPALDA. RETROPULSIÓN. Superioridad, posterioridad del húmero. ROTACIÓN INTERNA: ROTACIÓN EXTERNA (rotación posterior de la clavícula). DESCENSO DEL MUÑÓN DEL HOMBRO. Trapecio superior angular del omóplato. FLEXIÓN DEL RAQUIS. Disfunciones de extensión del raquis, subluxaciones anteriores de las costillas. CODO. Lateralidad interna. HIPOMOVILIDAD – HIPERMOVILIDAD POR ORDEN DE FRECUENCIA. FRECUENCIA. HIPOMOVILIDAD HIPERMOVILIDAD 1º 80% Glenohumeral Acromio clavicular 2º 1º costilla, D1 (restricción primaria costovertebral). Esterno- clavicular (restricción secundaria) Acromio clavicular 3º · Codo · Clavícula · 3º costilla (pasaje de la línea de gravedad) Glenohumeral (patología del rodete glenoideo) 4º Acromio clavicular Esterno- clavicular. LA INSPECCIÓN Examen estático: Se debe inspeccionar al paciente de frente, lateralmente y de atrás (más importante). 1) Observar si existe asimetría de hombros: a) Hombro más alto: · Espasmo de trapecio superior (asciende muñón el hombro). · Espasmo de angular (sólo asciende base del cuello). b) Hombro más bajo: · Hipotonía de trapecio superior. · Hipertonía de dorsal ancho. 2) Medir espacio vertebro/escapular: a) Espacio disminuido: · Espasmo de trapecio medio o romboides. b) Espacio aumentado: · Hipotonía de trapecio medio o romboides. 3) Escápula alada: · Debilidad de serrato mayor > problema de costillas. 4) Tensiones en columna dorsal: · Zonas planas. 5) Posición de cabeza y cuello. a. Más inclinada hacia un lado · Hipertonía de trapecio superior homolateral. · Hipertonía de trapecio superior heterolateral. b. Más rotada hacia un lado: · Hipertonía de E.C.O.M. heterolateral. · Hipotonía de E.C.O.M. homolateral. 6) Asimetría del ángulo inferior de la escápula. a) Más alto: espasmo de angular. b) Más externo: espasmo de redondo mayor. EXAMEN DINÁMICO Deben estudiarse los cuatro movimientos: Antepulsión. Abducción. Mano cabeza. Mano espalda. El movimiento que aporta mayor riqueza de datos es la abducción: 1) Si durante el movimiento de abducción el paciente realiza una esquiva, traduce un problema de deltoides debido a una fijación de clavícula. 2) Observar el ángulo formado entre el brazo y el borde externo del omóplato. Debe ser equivalente en ambos lados cuando la amplitud del movimiento es idéntica. a) Si el ángulo esta disminuido: espasmo del redondo mayor. b) Si el espacio escapulovertebral esta aumentado: hipotonía de los fijadores del omóplato (romboides y angular). Debemos tener en cuenta que cuando encontramos este sistema combinado de espasmo del redondo mayor con hipotonía de los músculos fijadores de la escapula, la LLAVE DE LA DISFUNCIÓN es el redondo mayor. 3) Movimientos difíciles o imposibles de realizar: a) Mano cabeza lo más frecuente es la hipotonía del músculo coracobraquial. b) Mano espalda: lo más frecuente es la hipotonía del braquial anterior. c) Hombro congelado: hipotonía del subclavio, lesión de separación acromio clavicular (imposibilidad a realizar cualquier movimiento). LOS TESTS ORTOPÉDICOS 1)Test de Hawckins Evidencia un estrechamiento del desfiladero subacromial. · Posición del Paciente: Sentado o de pie. Miembro superior en antepulsión (flexión) de 90º; codo en flexión de 90º y el antebrazo deberá caer imprimiendo una rotación interna de hombro. · Posición del Osteópata. Del lado a tratar. · Contactos: Mano posterior fija acromion y clavícula. mano anterior toma el codo por debajo. · Acción: El terapeuta eleva el codo del paciente a la vez que con la mano que fija hacia una fuerza descendente. Si este test provoca dolor revela que existe una disminución del espacio subacromial pudiendo existir una afección de la bolsa serosa (bursitis) o del tendón del supraespinoso. Para hacer el diagnóstico diferencial el resto de los tests del supraespinoso deberán ser positivos. 2) Test de Jobe: (Test del Supraespinoso). Se solicita al paciente que realice una abducción de 30º a 40º mientras el terapeuta resiste la acción. Si se produce dolor, traduce una tendinitis del supraespinoso. Se solicita al paciente que eleve el brazo en antepulsión a la vez que el terapeuta resiste la acción. Si provoca dolor evidencia una tendinitis de la porción larga del bíceps. 3) Drop arm test: (Test de la caída del brazo, para el manguito rotador). El terapeuta realiza una abducción del brazo a 90º del lado a evaluar solicitándole al paciente, que mantenga la posición en forma activa. En caso de ruptura del manguito rotador el paciente no podrá sostenerlo produciéndose una caída. DIAGNÓSTICO ARTICULAR PERIFÉRICO SEGÚN CYRIAX. NOCIÓN DE ARCO DOLOROSO. 1) Cuando se produce dolor en un determinado punto del arco de movimiento de ida y de vuelta no produciendo dolor en el resto del arco, nos indica que existe un tejido sensible comprimido entre dos estructuras óseas. Un ejemplo típico es la inflamación de la bolsa serosa subacromial debido a una lesión de superioridad de la cabeza humeral. 2) Se debe estudiar el movimiento pasivo, el movimiento activo y el movimiento contra resistencia. a) Cuando se analiza el MOVIMIENTO PASIVO debe tenerse en cuenta LA SENSACIÓN DEL FIN DE LA AMPLITUD DEL MOVIMIENTO (sensación de resistencia): · RESISTENCIA DURA: problema articular (contactos superficies óseas). · RESISTENCIA FIRME Y CERRADA: problema de cápsula y ligamentos por tensiones. · RESISTENCIA SUAVE Y ELÁSTICA: problema muscular (espasmo) Un dolor durante el movimiento pasivo puede tener dos significaciones: · Traducir una hipomovilidad, es decir que la alteración se da en elementos no contráctiles (retracción capsuloligamentaria). · Traducir una hipermovilidad, correspondiendo a una HIPOTONÍA MUSCULAR que permite una HIPERLAXITUD LIGAMENTARIA. Por ejemplo si encontramos un dolor durante la abducción pasiva, se palpa la articulación y se le compara del otro lado. Si se encuentra una restricción estamos en presencia de una fijación (hipomovilidad). Si se encuentran movimientos anormales o una amplitud de movimiento superior estamos en presencia de una hipermovilidad: MOVIMIENTOS ANORMALES: laxitud ligamentaria. MAYOR AMPLITUD DE MOVIMIENTO SIN MOVIMIENTOS ANORMALES: hipotonía muscular. Si los tests ortopédicos son normales pero hay una mayor amplitud de movimiento debemos testar el deltoides medio. Si el músculo se presenta débil estamos en presencia de una hipermovilidad reaccional por lo que debemos buscar la fijación en la articulación glenohumeral , esterno clavicular, omóplato o columna. b) Un dolor durante el movimiento activo traduce la inflamación de un elemento contráctil (músculo) o la inflamación de una estructura no contráctil (cápsula, ligamentos). · DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO EN EL MISMO SENTIDO: FIJACIÓN ARTICULAR. · DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO Y PASIVO EN SENTIDO CONTRARIO: LESIÓN PERIARTICULAR (_músculo, cápsula, ligamentos, tendones). · DOLOR EN EL MOVIMIENTO ACTIVO PERO NO EN EL MOVIMIENTO PASIVO Y QUE AUMENTA CONTRA RESISTENCIA: PROBLEMA MUSCULAR. CARACTERÍSTICAS DE UNA TENDINITIS. · Dolor al movimiento activo. · La contracción isométrica en la misma dirección al movimiento activo doloroso aumenta el dolor. · El movimiento pasivo en la misma dirección del movimiento activo doloroso NO DUELE. · El movimiento pasivo en dirección contraria al movimiento activo doloroso PRODUCE DOLOR. Este último punto es importante para el diagnóstico diferencial con un espasmo es que el movimiento no produce dolor. Esto se debe a que la inserción tendinosa no esta dañada, solo existe isquemia, encontraremos un rebote elástico. DISFUNCIONES DE LA GLENOHUMERAL 1) DISFUNCIÓN EN ANTERIORIDAD DE LA CABEZA DEL HÚMERO. Etiología: Caída sobre la mano con el brazo por detrás o delante. Movimientos forzados de retropulsión de hombro. Mecanismo: La cabeza del húmero se encuentra en una posición relativamente anterior debido a que la glena esta orientada hacia fuera y adelante, y en rotación interna por espasmo del pectoral mayor y del subescapular. Puede estar asociada a una superioridad (lesión anterosuperior) pudiendo provocar bursitis subacromial o tendinitis del supraespinoso, o a una inferioridad (lesión anteroinferior) ocasionando una tendinitis de la PORCIÓN LARGA DEL BICEPS. La lesión de anterioridad es la más frecuente, presentando tensión del ligamento coracohumeral y glenohumeral, hipotonía del músculo coracobraquial y deltoides anterior, hipertonía del pectoral mayor y subescapular y espasmo de la porción posterior del deltoides. Síntomas: · Dolor en la porción anterior del hombro por tensión ligamentaria y estiramiento del deltoides anterior y PORCIÓN LARGA DEL BICEPS. , lo que provoca inflamación (tendinitis). · Dolor en la antepulsión entre 0º y 90º. · Dolor en el movimiento mano-cabeza. · Dolor a la abducción entre 0º y 90º (es más significativo si se asocia a una lesión de superioridad). Diagnóstico: · A la palpación estática la cabeza se encuentra más anterior, existiendo una prominencia con relación al lado sano. · Dolor en la corredera bicipital a nivel de la PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS (mayor sensibilidad). · Dolor en la parte superior del troquiter por tensión del ligamento coracohumeral. · Al testing muscular puede existir una debilidad del deltoides anterior y del coracobraquial. · Test de movilidad, restricción en el deslizamiento posterior. TEST DE MOVILIDAD ANTERO- POSTERIOR. (El desplazamiento normal es de 1 a 3 cm.). Posición del paciente. Sentado con los brazos colgando al costado del cuerpo, y sus antebrazos apoyados sobre sus muslos (se busca la posición de libertad articular). Posición del Osteópata: Detrás del paciente, brazos en abducción, codos hacia arriba de tal forma que sus antebrazos queden en la dirección del plano de la articulación glenohumeral. Contactos: Pulgares sobre las espinas de los omóplatos y el resto de los dedos (articulaciones interfalángicas) descansan en la cara anterior del hombro sobre el troquiter y la corredera bicipital (toma en pico de pato). Acción: Tomando punto fijo en los pulgares el Osteópata aplica una fuerza antero posterior flexionando sus articulaciones metacarpofalángicas induciendo el deslizamiento posterior de la cabeza humeral. Interpretación del Test: Ante la aplicación de la fuerza debería percibirse el deslizamiento hacia atrás de la cabeza humeral, como así también el deslizamiento hacia delante (retorno a su posición normal) al cesar la misma. En caso de lesión de anterioridad, el deslizamiento posterior no se produce. Nota: Este test también puede realizarse unilateralmente. La posición del paciente y del Osteópata serán las mismas, sólo cambia el contacto interno que fijará el segmento superior de la cintura escapular del lado a evaluar. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE UNA ANTERIORIDAD. · Posición del paciente: Decúbito dorsal, con el hombro a tratar fuera de la camilla para poder empujar la cabeza posteriormente. La fijación escapular esta dada por el peso del cuerpo. El brazo debe estar en una abducción de 30º/40º de manera que no exista tensión ligamentaria. · Posición del Osteópata: Del lado de la lesión en finta anterior. La pierna interna que se encuentra por delante mantiene la abducción del brazo. · Contactos: Mano interna, apoya el talón sobre la cara anterior del hombro sobre el troquiter (como la zona esta sensible puede interponerse una toalla u otro elemento). El antebrazo se encuentra en pronación en dirección del plano articular y codo en semi-extensión. La mano externa toma el codo del paciente por debajo de tal forma que el antebrazo y mano descansan sobre el tronco del terapeuta. · Acción: 1er. Tiempo: Mediante una rotación del tronco el terapeuta realiza una decoaptación articular. 2do. Tiempo: Manteniendo la decoaptación el Osteópata eleva el brazo del paciente, con extensión completa de su codo aplicando un impulso sobre la cabeza humeral en dirección al suelo. Todas las acciones de este tiempo se realizan en forma simultánea. NOTA: TENER EN CUENTA QUE LA DIRECCIÓN DEL IMPULSO ESTA MARCADA POR LA POSICIÓN DEL ANTEBRAZO QUE DEBE SEGUIR EL PLANO ARTICULAR. TÉCNICA DE GILLET. El principio de esta técnica es realizar un stretching de las fibras posteriores del deltoides y la cápsula mediante un thrust de tejidos blandos, ya que estas estructuras se encuentran retraídas. · Posición del paciente: En decúbito ventral. · Posición del Osteópata: De pie del lado a tratar a la altura del hombro, sosteniendo el antebrazo el paciente entre sus muslos. · Contactos: - Mano cefálica toma contacto con los cuatro dedos en la porción anterior de la cabeza humeral (por debajo de la clavícula), mientras el pulgar apoya sobre la porción posterior debajo del acromion. - Mano caudal en la misma posición que la mano cefálica reforzando el contacto. · Acción: Con este posicionamiento se puede: 1) Realizar decoaptación / compresión de la cabeza humeral. Esto se logra desplazando el cuerpo anteroposteriormente a través de una flexoextensión de las piernas. 2) Realizar aducción / abducción a través de un desplazamiento lateral del peso del cuerpo. 3) Con las manos realizaremos circunducciones en ambos sentidos buscando zonas de restricción, donde realizaremos un thrust en dirección al techo. TÉCNICA SENTADA EN LIFT OFF. · Posición del paciente: Sentado. · Posición del Osteópata: Por detrás en finta anterior. · Posicionamiento del paciente: 1) Se lleva el brazo del lado lesionado en abducción y rotación externa para liberar la rotación interna. El paciente luego coloca la mano sobre el hombro lesionado. 2) El terapeuta lleva el brazo a una posición de antepulsión entre 70º y 80º. · Contactos: Apoya su tórax sobre el omóplato del lado lesionado. Su mano interna pasa por delante del hombro contralateral fijándolo y tomando el codo. La mano externa refuerza la mano en codo, (toma en copa). · Acción: El Osteópata realiza un desplazamiento sobre su pierna posterior reduciendo el slack de los tejidos blandos. PATOLOGÍA DE PORCIÓN LARGA DEL BÍCEPS. FUNCIÓN DE PORCIÓN LARGA BICIPITAL: · Centrar la cabeza humeral en movimiento de abducción. · Impedir su desplazamiento. · Participa en la antepulsión y abducción. En caso de patología de este tendón se produce una pérdida de fuerza del orden del 20% en la abducción. Esto tiene importancia ya que si realizamos un testing muscular de los abductores y observamos una debilidad muscular sin manifestación de dolor, verificada la integridad de inserciones o descartada la patología de inervación, puede ser la afectación de la porción larga de bíceps. Esta porción esta sostenida dentro de la corredera por el ligamento humeral transverso. El tendón esta íntimamente relacionado con la cabeza humeral y con la inserción del manguito rotador. Es intra capsular y extra sinovial, lo que hace que sufra cambios degenerativos asociados a procesos capsulares, compartiendo todo los procesos inflamatorios de los tejidos de la articulación subacromial. Su calcificación es poco común, es muy frecuente la ruptura. Puede subluxarse dentro de la corredera. Para ser posible debe existir previamente un desgarro del mango rotador, cápsula, del ligamento humeral transverso. Otra alteración puede ser la tendinitis, generalmente asociada a la anterioridad de la cabeza humeral. TEST DE GILCHRIST: Positivo. LUXACION TENDON PORCIÓN LARGA DEL BICEPS. La más frecuente es la interna. En una lesión de anterioridad de la cabeza el tendón se encuentra estirado, ante un esfuerzo en rotación externa se luxa hacia adentro pasando sobre el troquín. Síntomas: · Dolor parte anterior hombro. · Dolor codo en inserción radial. · Dolor abducción con disminución de la fuerza de 20%. Diagnóstico: · Palpación: Tendón interno. · TEST DE GILCHRIST: Positivo. TÉCNICA DE REDUCCIÓN: · Paciente sentado o en DECÚBITO brazo abducción 90º y ROTACIÓN EXTERNA (horizontaliza el tendón), flexión de codo. · Osteópata por detrás del paciente con su pie sobre la camilla manteniendo la abducción del brazo. · Contacto: mano interna palpa tendón y mano externa toma muñeca. · Acción: Mano interna aplica fuerza superior, hacia el techo arrastrando del tendón (reducción de slack). Mano externa imprime rotación interna de húmero. La acción debe ser simultánea intentando reubicar el tendón dentro de la corredera. Se puede terminar con un thrust. EN LA LUXACIÓN EXTERNA SE SIGUE EL MISMO CRITERIO DE REDUCCIÓN UTILIZANDO ROTACIÓN INVERSA. PROTOCOLO OSTEOPÁTICO. Reducir la anterioridad e inferioridad de la cabeza humeral. · Reducir la lesión de la porción larga de bíceps. · Spray sobre tendón en posición de retropulsión. · Vendaje funcional, mantener una semana. · Técnica de fricción sobre tendón. · Ejercicios isométricos e isotónicos. · Stretching. · Verificar lesiones asociadas (columna cervical, codo). 2) DISFUNCIÓN EN SUPERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. ETIOLOGÍA: · Directa: Caída sobre mano hacia delante. · Indirecto: espasmo del manguito rotador. MECANISMO LESIONAL: Se produce un ascenso de cabeza humeral que reduce el desfiladero subdeltoideo. Causa sufrimiento de la parte superior de rodete glenoideo. Es muy doloroso, generando gran impotencia funcional por compresión del supraespinoso y bolsa subdeltoidea. Considerándose mecanismo lesional de tendinitis y bursitis. SÍNTOMAS: · Dolor a abducción entre 80º y 90º. · Dolor en posición mano–cabeza y mano–espalda. · Dolor en región anteroexterna de hombros. DIAGNÓSTICO: · Posible crujido en movimiento activo. · Dolor a la palpación del supraespinoso. · Disminución del espacio entre troquiter y acromion. · Habitualmente test de Jobe positivo. · Test de movilidad con restricción del descenso de cabeza humeral. TEST DE MOVILIDAD (EVALUACIÓN ASCENSO Y DESCENSO DE CABEZA HUMERAL). · Posición paciente: Sentado con brazos colgando a lo largo de tronco. · Posición del Osteópata: Por detrás de paciente, · Contactos: Apoya pulgares sobre borde superior acromion y dedos índice y medio sobre borde superior de troquiter. · Acción: Tomando punto fijo en pulgares ejerce con los dedos una fuerza descendente sobre troquiter. Se evalúa el descenso y retorno. Normalmente existe un rebote elástico luego del descenso. En caso de una lesión de superioridad no se produce. TÉCNICAS DE REDUCCIÓN DE LESIÓN SUPERIORIDAD. 1º Técnica: · Paciente sentado con mano sobre abdomen. · Osteópata por detrás en finta anterior. Con su tórax sobre la escápula del lado a tratar, fijándola. · Contactos: Mano interna pasa por delante del hombro contrario fijándolo, toma tercio inferior del antebrazo del lado lesionado (borde cubital), mano externa (mano activa) para por detrás del brazo tomando el tercio superior del antebrazo (borde radial). · Acción: La mano externa ejerce una fuerza descendente y la mano interna fija. Se realiza en ritmo de bombeo y donde se percibe la restricción se puede realizar un “body drop”. NOTA: LA MANO ACTIVA DEL TERAPEUTA MANTIENE EL CODO EN EXTENSIÓN. 2º Técnica. · Paciente en DECÚBITO con brazo a lo largo del cuerpo y mano sobre abdomen. · Osteópata en finta lateral con flexión de rodillas. · Contactos: - Mano cefálica con índice y medio rodeando troquiter y pulgar en porción anterior de corredera (trípode de apoyo), con antebrazo siguiendo el eje de húmero (marca dirección de fuerza). - Mano caudal toma el codo, de manera que el antebrazo repose sobre el del terapeuta (esto permite controlar la flexo-extensión y aducción-abducción). · Acción: El Osteópata traslada su peso hacia la pierna caudal buscando el slack, para luego realizar el thrust en esa dirección. TENDINITIS DEL SUPRAESPINOSO. Los puntos triggers de supraespinoso se encuentran en tercio interna de cuerpo carnoso. Innervación C5 C6 Dolor referido: Fosa supraespinosa, borde postero – externa de brazo y antebrazo, se puede extender hasta la muñeca, borde superior troquiter. El tendón del supraespinoso presenta una zona de menor irrigación cerca de la inserción terminal (zona crítica). Los procesos que determinan la disminución del espacio subacromial (artrosis, superioridad de cabeza humeral), o un espasmo de los rotadores internos que impiden que la cabeza humeral realice la rotación externa necesaria en el movimiento de abducción, pudiendo producir: tendinitis, desgarro fibrilar o desgarro total. TENDINITIS. · Dolor exquisito en troquiter. · Arco de movimiento doloroso durante abducción entre 60º y 70º. · Dolor en región antero externa subacromial. · Dolor en la abducción contra resistencia en ángulo inferior a 60º. · Dolor en aducción pasiva. · Frecuentemente asociada a lesión de superioridad de cabeza. NOTA: EL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE TENDINITIS DE SUPRAESPINOSO Y AFECTACIÓN DE PORCIÓN MEDIA DELTOIDEA SE DETERMINA POR LA SINTOMATOLOGÍA EN DIFERENTES ÁNGULOS DE ABDUCCIÓN. 3) DISFUNCIÓN EN INFERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. Etiología: Tracción violenta, cargas pesadas. Mecanismo lesional: Descenso de cabeza humeral, con sufrimiento del rodete glenoideo. Se produce dolor invalidante por decoaptación. Se asocia generalmente a lesión de anterioridad. Sintomatología: · Dolor en región anterior de hombro. · Dolor en tendón de porción larga de bíceps y coracohumeral. · Dolor a la antepulsión y abducción de 0º a 90º. · Dolor en el movimiento mano–cabeza. Diagnóstico: · Palpación: Espacio subacromial aumentado. · Test de movilidad. Restricción de ascenso (no hay rebote). · Testing muscular: Debilidad de musculatura anteroexterna (deltoides anterior y medio, supraespinoso y pectoral mayor). TÉCNICA DE REDUCCIÓN DE LESIÓN DE INFERIORIDAD. TÉCNICA DE LIFT OFF: · Paciente sentado: · Osteópata por detrás con finta anterior, realiza la misma toma que para corregir la lesión de anterioridad pero baja el codo junto al tronco para poder realizar la fuerza correctiva hacia arriba y hacia atrás. FRACTURA DE RODETE GLENOIDEO. Etiología: Trauma deportivo. Evolución: Hombro doloroso e inestable (hipermovilidad). Mecanismo: Movimientos violentos y repetidos de retropulsión horizontal asociados a rotación externa (microtraumatismo). Sintomatología. · Lesión de hipermovilidad. · Dolor no específico en cara anterior de hombro. · Dolor disminuye con el movimiento. · Mayor amplitud de movimiento del lado lesionado. · Bloqueo en resorte en ciertos puntos del arco de movimiento. · Dolor en movimiento mano–espalda. · Testing muscular normal. Palpación: Parte anterior de glena dolorosa. Radiología: · Muestra fractura parcelar de reborde de rodete. · Aplastamiento de la glena. · Aspecto irregular de reborde glenoideo. · Radiología de perfil evidencia fractura de rodete. TRATAMIENTO. 1º Reducción de lesión de anterioridad o inferioridad de cabeza humeral. 2º Trabajo isométrico de rotadores internos. 4) DISFUNCIÓN EN POSTERIORIDAD DE LA CABEZA HUMERAL. Es una lesión poco frecuente por ser el plano posterior resistente. Etiología: Traumatismo directo, caída con la mano hacia delante y codo en extensión. Espasmo del deltoides anterior. Mecanismo: La cabeza humeral se encuentra posterior con relación a la glena, asociada generalmente a una lesión de superioridad y rotación externa. Existe una irritación de la porción posterior de la cápsula y del coracobraquial por distensión. Síntomas: · Dolor en región posterior de hombro. · Dolor al movimiento mano-espalda. Diagnóstico: · Palpación: Posterioridad de cabeza. Dolor parte postero-externa de hombro. · Test de movilidad: Restricción del deslizamiento anterior de cabeza. · Testing muscular. Debilidad de deltoides posterior. TÉCNICA DE REDUCCIÓN DE LESIÓN DE POSTERIORIDAD. · Paciente PROCÚBITO con hombro fuera de la camilla con brazo en abducción de 90º. · Posición Osteópata: finta adelante del lado lesionado mirando cefalicamente. · Contactos : La mano externa toma tercio inferior del brazo anteriormente, mano interna contacta con talón sobre cara posterior de cabeza humeral, el antebrazo queda orientado hacia abajo y afuera (plano articular). · Acción: Mano interna ejerce una fuerza hacia el suelo y afuera el tiempo que la mano externa eleva el brazo realizando una contra fuerza. El thrust lo ejecuta la interna con un impulso en la misma dirección. PATOLOGÍA DEL HOMBRO 1) PATOLOGÍA DEL MANGUITO ROTADOR. Esta formado por el supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular. Individual o globalmente pueden presentar diversas alteraciones, afectando con mayor frecuencia al supraespinoso. Generalmente se observan tendinitis (simple, perforante o calcificante) o rupturas. a) Etiología: · Traumática, en sujetos jóvenes. · Caída sobre hombro, con antecedentes de tendinitis, en personas mayores. b) Anatomopatología: Es un desgarro capsular y tendinoso que comunica la cavidad articular con la bolsa serosa subacromiodeltoidea. c) Diagnóstico: 4 signos: · Disminución importante de la abducción y rotación externa activas. · Drops Arm test: positivo. · Los esfuerzos de abducción activa se acompañan con ascenso del muñón del hombro y rotación del omóplato. · La movilidad pasiva global esta conservada. Presenta gran impotencia funcional, con o sin dolor y atrofia muscular precoz del supra e infraespinoso. d) Radiología: Disminución de espacio subacromial por ascenso de la cabeza, posición mantenida por espasmo del resto de musculatura. e) Evolución: La restauración general se puede llevar a cabo en semanas o meses, o bien puede evolucionar hacia un hombro congelado por la tendencia a capsulitis. · Reposo. · Crioterapia local. · Cirugía, por ruptura total o calcificaciones. f) TRATAMIENTO OSTEOPÁTICO. Se debe esperar a que el músculo cicatrice, e intentar disminuir la inflamación local. · Spray o crioterapia. · Técnicas isométricas de fortalecimiento muscular. · Stretching. 2) CAPSULITIS RETRÁCTIL. Es una retracción de la cápsula, que bloquea la articulación de etiología desconocida. Esta estructura se altera histológicamente se fibrosa y existe una infiltración de tejidos peri- vasculares. · Factores predisponentes: · Sujetos con antecedentes reumáticos. · Sujetos con antecedentes de infarto. · Sujetos con síndrome hombro mano. · Sujetos con síndrome neurológico. · Traumatismos de escápula. · Diabetes. · Herpes zoster. · Fisiopatología: El bloqueo se instala progresivamente, acompañado de dolores que persisten durante la noche. Con el tiempo los dolores disminuyen y desaparecen pero el bloqueo (movimientos activos, pasivos y contra resistencia) se mantiene, instalándose la capsulitis lentamente. La restricción de la movilidad se debe a retracciones del ligamento coracohumeral, adherencia de la bolsa subacromial asociados a un espasmo de los rotadores externos. Presenta atrofia de deltoides y supraespinoso. Se asocia frecuentemente a signos de deltoides y vasculares que asientan en la mano debido a una alteración del Sistema Neurovegetativo Simpático. · Radiología: Presenta una desmineralización epifisaria que respeta la interlinea articular. · Artrografía: Presenta una reducción considerable del volumen de la cavidad articular con desaparición de los pliegues capsulares. · Tratamiento: 1º Etapa: · Médico, con AINE. 2º Etapa: · Tratamiento muscular, especialmente redondo mayor y pectoral mayor. · Tratamiento de 3º y 4º costilla que están altas y en eversión por serrato mayor. · 1º costilla alta que irrita el ganglio estrellado. · No realizar thrust porque puede irritar desencadenando una respuesta neurodistrófica. · Tratamiento funcional. 3º Etapa: · Utilizar técnicas de decoaptación para actuar sobre la rigidez indolora. 3) PERIARTRITIS DE HOMBRO. Es un síndrome doloroso periarticular que no afecta a la interlinea articular. Las no traumáticas siempre están relacionadas con procesos cervicales o dorsales altos. Se manifiestan: DOLOR, RIGIDEZ E IMPOTENCIA FUNCIONAL. Afecta los tejidos periarticulares provocando dolores fugaces pero repetitivos en los movimientos de la vida cotidiana. En la exploración de la movilidad activa se observa la imposibilidad de realizar movimientos mano-espalda y mano-nuca por dolor. Tratamiento acorde con la lesión primaria y cadenas lesionales. 4) ARTROSIS ESCAPULO HUMERAL. · Representa el 5º de los dolores de hombro, por no ser una articulación de descarga. Se caracteriza por dolor asociado a rigidez progresiva. Puede ser secundaria a un traumatismo, a malformación articular o a ruptura de manguito rotador. · Se puede asociar a una artrosis acromiohumeral, hemartrosis o hidrartrosis. · Radiología: Se observa adelgazamiento de la interlinea, condensación de la glena y cabeza humeral u osteofitosis visible en zona ínfero interna de cabeza (en gota). 4) LUXACIÓN DE HOMBRO Bajo esta denominación sólo se considera a la escapulohumeral, que es frecuente representando el 60º de las lesiones. Es secundaria a un traumatismo indirecto (caída sobre la mano o codo), y según la posición en que se encuentre la cabeza humeral podemos distinguir: · Luxación anterointerna. · Luxación inferior. · Luxación posterior. a) LUXACIÓN ANTEROINTERNA. Es la más frecuente. Son secundarias a traumatismos indirectos en abducción y rotación externa, donde la cabeza humeral se dirige hacia delante y adentro. Existen diferentes formas clínicas dependiendo de donde se situe la cabeza. A. Luxación extra coracoidea: la cabeza humeral esta a caballo sobre el reborde glenoideo anterior. B. Luxación subcoracoidea: se caracteriza por una abertura capsular en su parte anteroinferior permitiendo a la cabeza dirigirse hacia abajo. C. Luxación intra coracoidea: en este caso la cabeza humeral entra en contacto con las costillas. D. Luxación supra coracoidea: la cabeza humeral se sitúa por dentro de la apófisis coracoides, debajo de la clavícula y por fuera de las costillas. b) CLÍNICA: 1) Dolor en el hombro. 2) La persona se sujeta el brazo elevando el muñón del hombro. 3) Hombro de charretera. 4) Signo del hachazo. c) COMPLICACIONES: · Una implicación inmediata puede ser la IRREDUCTIBILIDAD de la luxación si ha pasado mucho tiempo debido al espasmo reflejo. · Pueden existir FRACTURAS ASOCIADAS (de la glena o del cuello quirúrgico del húmero). Esto es importante de tener en cuenta antes de la reducción, de lo contrario podríamos provocar lesiones mayores. Lo ideal sería ver una radiografía. pero si no esta a nuestro alcance,se realiza una palpación de la zona. Si existe un dolor puntual y exquisito puede estar indicando una fractura: NO REDUCIR. · COMPLICACIONES NERVIOSAS: sobre todo del nervio circunflejo que es muy vulnerable a los desplazamientos de la cabeza humeral. · COMPLICACIONES ARTERIALES: son raras y se producen por compresión de los vasos al desplazarse la cabeza humeral. · ROTURA TENDINOSA Y DEL RODETE GLENOIDEO. d) SECUELAS. Pueden producirse luxaciones recidivantes que son muy invalidantes. Esto se produce por una rotura de la cápsula, pudiendo existir también desinserciones cápsulo-periosticas que pueden afectar igualmente el rodete glenoideo. Generalmente la solución es quirúrgica. e) REDUCCIÓN DE UNA LUXACIÓN ANTEROINTERNA DE LA CABEZA HUMERAL. Se necesitan tres operaciones. · Posición del paciente: en decúbito · Técnica: 1º se pasa una sábana alrededor del tronco del paciente por debajo de la axila, la que será sostenida por uno de los operadores que se encuentra del lado contrario de la lesión, fijando el tronco y la escápula: 2º del lado lesionado se encuentran dos operadores. a) Se pasa una toalla por debajo de la axila envolviendo la porción superior del brazo que será mantenida por un operador a través de la cual ejercerá una fuerza decoaptadora (hacia afuera). b) El tercer operador toma con ambas manos el tercio inferior del antebrazo del paciente al tiempo que apoya su pie interno a nivel del hueco axilar sobre la parrilla costal lo que le permite hacer una contra fuerza; con sus manos aplica una fuerza caudal. Las fuerzas de ambos operadores deben ser simultáneas. Posteriormente debe inmovilizarse el brazo. 5) TENDINITIS : GENERALIDADES. Sintomatología: · Dolor espontáneo. · aumento de dolor al movimiento activo. · aumento de dolor al movimiento contra resistencia · aumento de dolor al estiramiento pasivo del músculo · no aumenta el dolor al movimiento pasivo correspondiente a la acción muscular · impotencia funcional CLASIFICACIONES DE LAS TENDINITIS Grado 1: alteración de la vascularización que provoca edema de las paredes y de la inserción del tendón (inflamación). Grado 2: persiste la inflamación a la que se le agrega el desgarro de algunas fibras entre el tendón y el vientre muscular. TRATAMIENTO: AINES, frió e inmovilización (8 días). Grado 3: existe un desprendimiento periostico por tracción del tendón, lo que produce una inflamación periostica que aumenta con la contracción del músculo. TRATAMIENTO: inmovilización 45 días. Si no revierte el cuadro debe realizarse cirugía (transposición del tendón). Grado 4: necrosis ósea en el sitio de inserción. TRATAMIENTO: yeso o cirugía. CLASIFICACIÓN SEGÚN VERFLIM tres categorías: Tendinitis simple: consiste en una pequeña erosión localizada en la parte superficial o cara profunda del tendón. Tendinitis perforante: el deterioro es más importante presentando una rotura o desgarro parcial del tendón. Esta perforación es frecuente en los tendones del mango rotador lo que favorece el ascenso de la cabeza humeral. Esto puede evidenciarse en una radiografía, como así también la presencia de osteofitos a nivel del acromion y del troquiter. Tendinitis calcificante: Existe la presencia de una calcificación en el interior del tendón que provocará dolor o una zona de fricción durante los movimientos (abducción) Clínicamente en algunos casos puede no presentar problemas de fijación ni sintomatología dolorosa. 6) SÍNDROME DE LOS DESFILADEROS ESCAPULOTORÁCICOS Recordemos que los desfiladeros son compartimentos osteo-músculo-aponeuróticos o inter-músculo-aponeuróticos, por donde discurren estructuras vasculares, nerviosas o ambas. En su recorrido hacia el brazo el plexo braquial transita por distintos desfiladeros, pudiendo sufrir atrapamientos y/o compresiones que producirán sintomatologías semejantes, pero que responderán a distintos niveles de localización del compromiso. Estas sintomatologías las podemos reunir en: - Vasculares: manos frías, cianosis, disminución y alteraciones en el ritmo del pulso, edema. - Musculares: dolor isquémico, cansancio muscular temprano (que se precipita aun más cuando el paciente trabaja con sus brazos por encima de los 90º de abducción o flexión). - Neurológicos: hipotonía, hipotrofia, hiperestesia y/o anestesia (dermatoma). Para poder identificar el desfiladero responsable de la sintomatología o lesión, existen diferentes test de sencilla aplicación. 1) TEST DE JACKSON: (Para los agujeros de conjunción). Consiste en aplicar una compresión axial sobre la cabeza del paciente , en posición recta e inclinada hacia un lado y otro. Ejemplo: NEURALGIA CERVICOBRAQUIAL derecha. Dolor a la compresión axial del vértex , en posición vertical. Dolor a la compresión con inclinación a izquierda: Por estiramiento de la raíz, por desplazamiento lateral del disco que se va hacia la convexidad, se utiliza técnica de lateralidad de derecha a izquierda. Dolor a la compresión con inclinación a derecha. Se cierra el agujero de conjunción e irrita la raíz nerviosa. 2) TEST DE ADSON: (Para el desfiladero inter.- escalénico). La compresión de las estructuras del plexo braquial y de la arteria subclavia que transita con él a este nivel puede responder a distintas causas: Hipertonía de los escalenos (en especial anterior y medio). Mega-apófisis transversa y/o costilla super-numeraria de C7. Anomalía congénita de los escalenos, siendo las más frecuentes: La fusión de los vientres musculares del escaleno anterior y medio, obligando al plexo braquial y a la arteria subclavia a “perforar” el músculo, la hipertonía de estos músculos fácilmente comprimirá las antedichas estructuras. La unión de los escalenos anterior y medio por una membrana fibrosa que es “perforada” por el conjunto plexo-arterial; la puesta en tensión de las estructuras musculares, tensiona la membrana, dando el mismo resultado que el caso anterior. El Test de Adson consiste en: · Posición el paciente: De pie o sentado. · Posición del Osteópata: Del lado a evaluar, por detrás del paciente. · Acción: El Osteópata toma el pulso radial del lado a evaluar, e imprime pasivamente al miembro superior del paciente un movimiento de abducción, extensión y rotación externa. Se le solicita al paciente que rote su cabeza homolateralmente y que realice una inspiración profunda. · Interpretación del test: La presencia de compresión se ve aumentada con esta maniobra, lo que puede reproducir el fenómeno y provocar la disminución del pulso radial e incluso abolirlo. 3) TEST DE EDEN: (Para el desfiladero Costoclavicular). Los síndromes compresivos a este nivel pueden deberse a: · Mega 1ª costilla. · Secuelas de fracturas de clavícula (frecuente) o 1ª costilla (poco frecuente) que han curado con callo hipertrófico. · Síndrome de Pancoast Tobias (Tumor apical de pulmón que provoca braquialgia y midriasis). · Lesiones osteopáticas: a) Lesión de subluxación posterior de la primera costilla. b) Lesión de rotación anterior de clavícula. El Test Eden consiste en: · Posición del paciente de pie o sentado: · Posición del Osteópata: Del lado a evaluar, por detrás del paciente. · Acción: El Osteópata toma el pulso radial, luego comprime el muñón del hombro verticalmente (lo que baja la clavícula, estrechamiento el espacio costoclavicular), a la vez que se le solicita al paciente que efectué una inspiración profunda (que asciende la 1ºªcostilla disminuyendo aun más el desfiladero). · Interpretación del test: La presencia de compresión se ve aumentada con esta maniobra, lo que puede reproducir el fenómeno troncular y provocar la disminución del pulso radial e incluso abolirlo. 4) TEST DE FLACONER Y WEDDEL: (Para Desfiladero Costoclavicular). Semejante al test de Eden, en este caso el Osteópata provoca la retropulsión y descenso del muñón del hombro a la vez que testa el pulso radial. 5) TEST DE WRIGHT: (Para el desfiladero del Pectoral Menor). Los síndromes compresivos obedecen a la compresión del pectoral menor acortado (en forma congénita o adquirida), o hipertónico ejerce sobre los troncos secundarios del plexo braquial y/o sobre la arteria axilar a nivel del túnel coracopectoral (apófisis coracoides, tendón del pectoral menor, parrilla costal). El Test de Wright consiste en: · Posición del paciente: Sentado o de pie. · Posición del Osteópata: Del lado a evaluar por detrás del paciente. · Acción: El Osteópata controla el pulso radial, a la vez que pasivamente coloca el miembro superior en abducción y rotación externa, solicitando al paciente que efectue una espiración profunda. · Interpretación del Test: La abducción y rotación externa, sumada a la espiración que baja las costillas (3º, 4º y 5º) en donde se inserta el pectoral menor, coloca en tensión el vientre muscular reproduciendo el fenómeno compresivo. OTROS SÍNDROMES COMPRESIVOS. · Compresión del nervio supraescapular (C5-C6) en su paso por la escotadura supraescapular. · Compresión del nervio dorsal escapular (C5) por acción del músculo angular del omóplato. Debemos tener en cuenta que no siempre los dolores irradiados se originan por una compresión radicular o un atrapamiento periférico ya que cuando los músculos se encuentran espasmódicos no sólo son causa de fijación de una lesión vertebral, sino que también puede ser fuente de dolor. Una contractura crónica produce una isquemia, que crea puntos dolorosos (puntos trigger) en el seno del músculo desencadenando dolores referidos a distancia. Los puntos trigger mantienen el circuito neurológico perturbado con una sintomatología sorda de la cual el paciente no es consciente. Esto mantiene la facilitación medular y sus consecuencias, por lo que es imprescindible tratar estos puntos. 7) LAS OTRAS PATOLOGÍAS ESCAPULARES. Las disfunciones que involucran a la cintura escapular pueden tener un origen local o a distancia, traumático o insidioso, y adquirir un carácter agudo o crónico. a) TRAUMÁTICAS: Esta región puede sufrir agresiones micro o macro traumáticas, directas o indirectas. · Micro traumáticas: laborales o profesionales (taladro neumático, pintor de obra, operario de línea de producción, etc). · Traumáticas: - Directas: fractura de clavícula y/o de omóplato por caída sobre el hombro, luxación acromio clavicular, etc. - Indirectas: caídas sobre la mano, traumatismos costales, etc. b) INFLAMATORIAS: Artritis (de cualquiera de las articulaciones que la conforman), bursitis(la más frecuente es la subacromiodeltoidea), tendinitis (en especial la del supraespinoso y porción larga del bíceps), capsulitis de la escapulo-humeral), etc. c) DEGENERATIVAS: Artrosis. d) TUMORALES. Apicales de pulmón, mamarios (mastectomías), etc. e) NEUROLÓGICAS. Hombro del hemipléjico, parálisis obstétricas, compromiso asociado del ganglio estrellado, etc. f) LESIONES OSTEOPÁTICAS DE LA REGIÓN: Fijaciones de la 1º costilla, D1, de las articulaciones acromio clavicular, esterno clavicular y escapulares. g) LESIONES OSTEOPÁTICAS DE OTRAS REGIONES: Lesiones de fijaciones vertebrales (hipomovilidades): · Cervicales: (por ejemplo C1, C2, C3, C4 que involucran a los miotomas del E.C.O.M. Trapecio superior, angular, etc.; O de C5,C6,C7,C8,D1 que involucran a los miotomas del deltoides, supra e infraespinoso, redondo mayor y menor, subescapular, pectoral menor, otros, etc). · Dorsales: (por ejemplo: romboides mayor y menor). · Lumbopelvicos: (por cadenas miofasciales dorsal ancho) etc. DIAGNÓSTICO OSTEOPÁTICO 1) ANAMNESIS: Se deberá interrogar sobre las características del parto, y si hubo lesiones obstétricas de cuello y/o miembro superior (frecuente lesión de plexo braquial, o fractura de clavícula). · La existencia de antecedentes traumáticos antiguos (golpes, caídas, fracturas), o recientes. · Actividad laboral ( maleteros, etc). y/o práctica de actividades deportivas (jabalina, voleyball, etc). · Tiempo y forma de aparición de la sintomatología (inmediata al traumatismo, o alejada de él, insidiosa (bursitis) o abrupta (Desgarro muscular, otras). · Si cede con el reposo y se incrementa con la actividad (bursitis, tendinitis) o por el contrario, cede con la actividad y se incrementa con el reposo nocturno (Artrosis). · La existencia de antecedentes quirúrgicos (corrección quirúrgica de la luxación recidivante de hombro, toracotomias, otras). 2) INSPECCIÓN: · Coloración de la piel. · Es necesario evaluar la postura global del paciente observando: · La presencia de cifosis dorsal, escoliosis, aumento o disminución de la lordosis cervical y lumbar, · Altura de los hombros, · Alineación de los hombros desde la norma lateral (un hombro en antepulsión o retropulsión respecto al otro) o desde la norma frontal (un hombro más alto que otro). · El aspecto de c/triángulo de la entrada torácica. · La evidencia de tensiones musculares visibles (trapecio, escalenos). · La presencia de heridas quirúrgicas. · Se evaluará la movilidad activa y pasiva de la cintura escapular y se apuntará la presencia y/o aparición de dolor en un movimiento determinado y a que nivel (grados) y lugar aparece el dolor, teniendo en cuenta que: En la abducción: a) Los primeros 80/90º del movimiento se realizan exclusivamente en la articulación escapulohumeral. b) Luego, la articulación acromio clavicular se abre y asciende desde los 90º a los 120º. c) Es acompañada hasta los 150º, por el descenso de la articulación esterno clavicular. d) Es también desde los 120º en donde se inicia la báscula escapular que desarrolla hasta los 180º, para completar los últimos grados de movimiento con la acción del e) El raquis cervicodorsal desde los 160º hasta 180º. · En la evaluación de la movilidad activa, se observará la simetría de báscula escapular, solicitándole al paciente que efectué abducción bilateral y simultánea. En este caso se podrá constatar que una escapula “báscula más rápido” que la opuesta, esta situación puede ser interpretada de la siguiente manera: La escapula “más rápida” es arrastrada precipitadamente por la hipertonía del redondo mayor que arrastra del ángulo inferior del omóplato arrastrada por el húmero. 3) PALPACIÓN. · Temperatura. · Edema. · Textura y consistencia muscular. · Testing musculares. · Se efectuaran las maniobras de provocación para evaluar los desfiladeros. · Se reconocerán y compararan los reparos óseos: a) Palpación con los índices de las clavículas para evaluar la altura e inclinación comparativa. b) Palpación comparativa del cuerpo de las clavículas. c) Palpación de la interlinea articular acromio clavicular. d) se buscaran y reconocerán los puntos gatillo de los escalenos, angular, trapecio superior, pectoral menor, subclavio, redondos, E.C.O.M. supraespinoso, infraespinoso etc. e) Se palpará también la primera costilla, solicitándole al paciente que efectue inspiraciones y espiraciones profundas, para evaluar la movilidad de la misma. ARTICULACIÓN ACROMIOCLAVICULAR. 1) ESGUINCE Y LUXACIÓN ACROMIOCLAVICULAR: · Mecanismo: caída sobre el muñón del hombro. Tres grados de lesión. · Grado I: Esguince · Existe una distensión del sistema ligamentario acromio clavicular. · La interlinea articular esta aumentada (normal 1mm). El bostezo articular aumenta con la abducción del brazo por eso se realiza la radiología en esa posición. · Signo de la tecla de piano (-). · Signo de cajón antero- posterior (-). TRATAMIENTO: vendaje funcional durante 15 días. · Grado 2: Subluxación: · Rotura de ligamentos acromio claviculares. · Desgarro parcial de los ligamentos trapezoide y conoide. · Como la rotura no es completa la clavícula se subluxa hacia arriba y atrás. · Existe una seudo tecla de piano. · Cajón antero posterior positivo por rotura de ligamento externo. TRATAMIENTO: inmovilización durante tres semanas. · Grado 3: luxación: · Rotura de ligamentos acromio y coracoclaviculares. · Luxación superior de extremidad externa por tracción de trapecio superior. · Hipermovilidad. · Signo de la tecla del piano (+). · Signo de cajón antero posterior (+). TRATAMIENTO: quirúrgico para fijar la articulación y reparar los ligamentos. Cuando se sufre una caída el ascenso de hombro produce un estiramiento brusco sobre el músculo subclavio que se vuelve hipotónico, circunstancia que es aprovechada por el trapecio superior. 2) DISFUNCIÓN EN SEPARACIÓN: Etiología: Caída sobre el hombro (parte externa). Mecanismo: Asciende el muñón del hombro y se abre la articulación por afectación ligamentaria. El subclavio es estirado bruscamente y el trapecio superior arrastra hacia arriba la clavícula tensando las fibras ligamentarias que están en lesión lo que provoca mucho dolor. Hay hipotonía del subclavio y espasmo del deltoides medio trapecio superior. Síntomas: · Dolor con el brazo colgando ya que esta posición baja el acromion por el peso del mismo mientras que la clavícula es arrastrada hacia arriba por el trapecio superior. · Dolor en región anteroexterna de hombro. · Dolor al movimiento a los 80º, e imposible a los 90º, ya que el deltoides toma punto fijo en el acromion aumentando la separación de las superficies articulares (+++ dolor). Diagnóstico: · Palpación: ascenso de la extremidad externa de la clavícula. · Test de movilidad: hipermovilidad, aumento de la rotación externa. 3) DISFUNCIÓN EN ROTACIÓN ANTERIOR DE CLAVÍCULA: Etiología: Movimiento forzado de retropropulsión (mano espalda) o llevar cargas. Trastornos posturales (cifosis), saque de tenis, caída sobre parte anterior del muñón del hombro. Mecanismo: La báscula externa del omóplato empuja la clavícula haciéndola rotar anteriormente. Espasmos musculares que fijan la lesión: trapecio superior, deltoides anterior, haz clavicular del pectoral mayor, subclavio. Hipotonía del deltoides posterior. La primera costilla se encuentra en lesión de superioridad arrastrada por los escalenos y por distensión del ligamento costoclavicular. Hay limitación de la rotación contralateral-lateroflexión cervical homolateral. Síntomas: · Dolor en la región externa del hombro y anterior irradiada al deltoides. · El dolor aumenta durante la antepulsión por encima de los 90º. Durante la abducción depende de la posición del brazo por la rotación clavicular y mano cabeza. Diagnóstico: · Palpación de la articulación dolorosa: · Convexidad el tercio interno más borrada. · Zona plana de la parte externa más anterior. · Aumento del ángulo acromio clavicular con sensibilidad de los ligamentos posteriores. · Mayor presentación de la cara superoexterna. · Test de movilidad: · Restricción en la flexión por encima de los 90º. · Restricción y dolor por que no se puede abrir la articulación. · Restricción el movimiento mano cabeza. · Movimiento mano-espalda normal. · Test del cajón: deslizamiento hacia delante normal, deslizamiento posterior restringido. 4) DISFUNCIÓN EN ROTACIÓN POSTERIOR DE CLAVÍCULA. Etiología: Choque en la región posterior de hombro o por exceso de rotación externa de húmero (mano-cabeza), trastornos posturales (inversión de curva torácica). Mecanismo: Inverso al anterior, la rotación posterior de clavícula hace que el ligamento costoclavicular arrastre de la primera costilla hacia abajo y adelante por lo que se encuentra baja. La disfunción esta fijada por el espasmo del redondo mayor (báscula externa de omóplato) E.C.O.M. y subclavio. Debilidad de deltoides anterior y haz clavicular del pectoral mayor. Síntomas: - Movimiento de antepulsión (flexión)abducción y rotación externa normales. - Dolor y restricción del movimiento mano espalda y retropulsión. Diagnóstico: · Palpación: dolor articular a la fricción. · Mayor presentación del borde inferior de la clavícula (sensación mayores curvas). · Zona plana externa mira hacia atrás. · Test de movilidad: - Limitación de la rotación interna del húmero. · Restricción del deslizamiento anterior. Se asocia a menudo con posterioridad de cabeza humeral y superioridad esterno clavicular. EN TODOS LOS CASOS LOS TESTS DE MOVILIDAD DEBEN REALIZARSE BILATERALMENTE. Evaluación: Determinar si existe una fijación a nivel de la articulación que podrá ser en rotación anterior o posterior. · Dolor a la palpación. · Dolor durante el movimiento activo de abducción entre los 90º y 120º. · En ambos casos no se produce la apertura del ángulo acromio clavicular ante la abducción de 90º. TESTS FISIOLÓGICOS DE MOVILIDAD. A) TEST ACTIVO: · Posición del Paciente: Sentado, se le solicita al paciente que realice abducción del lado a evaluar. En caso de fijación aparecerá dolor a los 90º por la imposibilidad de apertura de la articulación acromio clavicular. B)TEST PASIVO (permite determinar el tipo de lesión de rotación en que se encuentra la clavícula). · Posición del Osteópata: De pie, por detrás del paciente, con su pierna externa apoyada sobre el plano de manera tal que en su muslo se apoye el brazo del paciente en abducción. · Contactos: - Mano externa apoya sobre el extremo externo de la clavícula y superficie articular. - Mano externa, toma el antebrazo del paciente. · Acción: El Osteópata provoca rotación interna y externa del húmero lo que inducirá a la clavícula a rotar en sentido anterior o posterior respectivamente debiendo evaluar la calidad y cantidad del movimiento. C)EVALUACIÓN DE LOS MOVIMIENTOS MENORES: (DESLIZAMIENTO). · Posición del paciente: ídem anterior. · Posición del Osteópata: Ídem anterior. · Contactos: Con la mano externa fija el omóplato. El talón de la mano se apoya sobre la espina y los dedos se orientan hacia abajo. La mano interna toma la extremidad externa de la clavícula con pulgar e índice. · Acción: El Osteópata le imprime al extremo clavicular movimientos de deslizamiento anterior y posterior, debiendo evaluar la cantidad y calidad de los deslizamientos. D) TESTING MUSCULAR: De aquellos músculos que puedan estar fijando la lesión. Especialmente del coracobraquial y del haz clavicular del pectoral mayor. TRATAMIENTO: Técnica articulatoria. El principio de esta técnica es abrir la articulación, es útil para diagnóstico y tratamiento ya que produce un estiramiento ligamentario como producto de la movilización de la clavícula respecto del omóplato que queda fijo por posicionamiento. Se realiza en tres tiempos. · Posición del Paciente: En decúbito dorsal con el brazo en flexión de 90º. · Posición del Osteópata: Del lado a tratar a nivel del hombro, en finta anterior (pierna interna posterior). · Contactos: La mano interna pasa por delante del hombro tomando contacto con la espina del omóplato. La mano externa toma la muñeca apoyando el antebrazo sobre su tronco. · Acción: 1º Tiempo. Se arrastra hacia el techo despegando el hombro de la camilla, lo que pone en tensión los ligamentos. 2º. Tiempo. Consiste en hacer abducción lo que produce un bostezo de la parte posterior de la articulación. Se mantienen los parámetros. 3º. Tiempo: Hacer abducción, que produce una apertura de la parte anterior de la articulación. En esa posición, se “deja caer” el antebrazo en rotación externa, observando la amplitud del movimiento. El terapeuta aplica desde allí más rotación externa (articulatoria). Técnica de Snap. El principio de la técnica es producir: Extensión de codo, que pone en tensión los músculos epicondíleos que fijan esta articulación. Tracción de hombro y rotación interna de húmero, que pone en tensión las fibras del deltoides, que arrastraran a la clavícula abriendo la articulación, ya que el omóplato esta fijo por el peso del cuerpo del paciente, que se encuentra en decúbito. · Posición del paciente: En decúbito dorsal, con el miembro superior el lado a tratar sobre el plano en pronación. La cabeza esta en rotación hacia ese lado, con la finalidad de proteger las raíces nerviosas durante la maniobra. · Posición del Osteópata: Del lado a tratar a la altura del muslo del paciente, por detrás de la mano (importante), en finta anterior (pierna interna posterior). · Contactos: Las manos del Osteópata rodean la extremidad distal del antebrazo, colocando los pulgares sobre el radio y el cúbito. · Acción: Se le pide al paciente que deje caer el codo (relaja el miembro superior), para realizar oscilaciones que terminan en un impulso en rotación interna (SNAP). IMPORTANTE: NO SE DEBE REALIZAR TRACCIÓN ES EL IMPULSO EN ROTACIÓN INTERNA LO QUE ABRE LA ARTICULACIÓN YA QUE EL OMÓPLATO ESTA FIJO CONTRA EL PLANO. Técnica de Corrección de lesión de Clavícula en rotación anterior o posterior con Energía Muscular. · Posición del paciente: Sentado, con el brazo en abducción de 90º. · Posición del Osteópata: Por detrás del lado a tratar, con su pierna externa sobre el plano de apoyo de tal manera que el brazo del paciente descanse sobre el muslo del terapeuta. · Contactos: - La mano interna apoya sobre el extremo externo de la clavícula y superficie articular. - La mano externa toma el antebrazo. · Acción: 1) Se busca la barrera motriz según la lesión a tratar imprimiendo rotación interna o externa de húmero desde el antebrazo: a) Anterior de clavícula – rotación externa de húmero. b) posterior de clavícula – rotación interna de húmero. 2) Se piden los tres ciclos de tres contracciones isométricas de acuerdo a la técnica de energía muscular. a) Lesión de rotación anterior – rotación interna. b) Lesión rotación posterior – rotación externa. 3) Se busca la nueva barrera y se repite la técnica hasta obtener la corrección. LESIÓN CLAVICULAR BARRERA MOTRIZ CONTRACCIÓN ISOMÉTRICA ROTACIÓN ANTERIOR ROTACIÓN EXTERNA ROTACIÓN INTERNA ROTACIÓN POSTERIOR ROTACIÓN INTERNA ROTACIÓN EXTERNA TÉCNICA DE LIFT OFF (Técnica global para abrir la articulación acromio clavicular). · Posición del paciente : Sentado. · Posición del Osteópata: Por detrás del paciente del lado a tratar en finta anterior. · Posicionamiento del paciente: 1) El terapeuta lleva el brazo del lado lesionado en abducción y rotación externa para liberar la rotación interna ,luego coloca la mano del paciente sobre el hombro lesionado. 2) Desde la posición anterior lleva el brazo en aducción apoyándolo sobre el tórax del paciente. · Contactos: El terapeuta apoya su tórax sobre el omóplato del lado lesionado (fijación). Su mano interna pasa por delante del hombro contralateral fijándolo y toma el codo. La mano externa refuerza la mano en el codo (toma en copa). · Acción: El Osteópata realiza un desplazamiento sobre su pierna posterior al tiempo que eleva el brazo del paciente reduciendo el slack de los tejidos blandos. Thrust: se realiza con una fuerza hacia arriba y atrás. THRUST EN TRACCIÓN: Es una técnica global cuyo principio es corregir el deslizamiento anterior de la clavícula producido por la fijación en rotación anterior de la misma (No debe realizarse con pacientes de talla mayor a la del operador). · Posición del paciente: Sentado. · Posición del Osteópata: Por detrás del lado a tratar en finta anterior (pierna externa anterior). · Contactos: - Mano interna fija la cintura escapular los dedos toman contacto con la clavícula (como enganchándola) el pulgar solo apoya sobre el acromion. - Mano externa, toma el tercio inferior del antebrazo a nivel de la muñeca por su cara dorsal pasando por debajo del brazo. · Acción: 1) Llevar el miembro superior a la posición mano espalda. 2) Desde la posición anterior se lleva el brazo hacia una antepulsión buscando tensión en la articulación. 3) Se realiza el impulso con un movimiento de pronación con extensión de codo, lo que pone el humero en rotación interna traccionando sobre el deltoides posterior que arrastrara al acromion. Cuando la acción llega a la clavícula se impide el movimiento con el contacto interno que empujara el hueso hacia atrás favoreciendo la corrección. El principio de esta técnica es semejante a la técnica de Snap. TÉCNICA FISIOLÓGICA EN CIRCUNDUCCIÓN. El principio es llevar el brazo en abducción de 90º para abrir el espacio acromio clavicular lo que pone en contacto ambos huesos y corregir las rotaciones a través de hemi-circunducciones. · Posición del paciente: Sentado, con el brazo de abducción de 90º y codo en flexión de 90º de tal manera que el antebrazo quede paralelo al suelo. · Posición del Osteópata: Por detrás del lado a tratar en finta anterior, pierna externa adelante. · Contactos: - Mano interna: fija la clavícula en posición de corrección: a) Para rotación anterior borde radial del índice a nivel de la articulación metacarpo-falángica se apoya sobre el borde posterior de la clavícula. El antebrazo queda en posición vertical en dirección al suelo. b) Para rotación posterior ídem anterior sólo que se apoya en el borde anterior de la clavícula. El dedo mayor acompaña el contacto el índice mientras el pulgar lo hace posteriormente formando un trípode de apoyo para que el contacto no sea desagradable. - Mano externa: toma el codo. a) para rotación anterior · Acción: 1º. tiempo: con el contacto interno se lleva la clavícula hacia atrás fijándola en posición de corrección a través de una extensión de muñeca. 2º. Tiempo: con el contacto externo se realiza una abducción hasta percibir la tensión en el nivel buscado (contacto de un hueso contra el otro). A partir de esta posición se realiza un arco de circulo pasando de la abducción a la antepulsión. Esto aumenta el contacto en la parte inferior de la clavícula que le obliga a rotar posteriormente (principio biomecánico). b) para rotación posterior: 1º. Tiempo: el principio es el mismo que para la maniobra anterior, contacto interno fija la posición de corrección de la clavícula hacia delante a través de una flexión de muñeca. El contacto externo realiza primero la abducción (ídem maniobra anterior) para luego provocar un arco de circulo hacia la retropulsión. NOTA: PARA LA CORRECCIÓN DE LA ROTACIÓN POSTERIOR SE DEBE CAMBIAR LA FINTA ANTERIOR, EN ESTE CASO LA PIERNA EXTERNA ES POSTERIOR. DOG TÉCNICA Generalmente se realiza con camilla de drop. · Posición del paciente: Decúbito, con la mano del lado a tratar sobre el hombro opuesto. Esta posición tiene la ventaja que el omóplato queda fijado al plano por el propio peso del cuerpo. · Posición del Osteópata: De pie del lado contrario a la lesión en finta anterior (pierna externa por delante). · Contactos: · Mano externa: apoya sobre el surco deltopectoral ahorquillando la clavícula; lo que permite llegar corregir las rotaciones del hueso. · Mano interna: sobre el codo del paciente. · Acción: Se ejerce una fuerza hacia el hombro lesionado siguiendo el eje longitudinal del húmero hasta llegar a la puesta en tensión de los tejidos, momento a partir del cual se realiza el impulso con un body drop. NOTA: ESTA MANIOBRA PUEDE UTILIZARSE EN FORMA GLOBAL PARA ABRIR LA ARTICULACIÓN CAMBIANDO EL CONTACTO EXTERNO QUE APOYA SOBRE EL CODO DEL PACIENTE REFORZANDO EL CONTACTO DE LA MANO INTERNA. ARTICULACIÓN ESTERNOCOSTOCLAVICULAR Es una articulación fulcro de la cintura escapular cuando se encuentra en disfunción desequilibra toda la región. Su relación con la primera costilla determina una influencia directa entre ambas. En toda lesión de clavícula se encuentra comprometido EL HAZ CLAVICULAR DEL PECTORAL MAYOR. 1) PATOLOGÍA: · 1ª etapa: esguince simple. · 2ª etapa: ruptura del ligamento esterno clavicular con integridad conservada del costoclavicular. Dolor espontáneo con irradiación. Ligera impotencia funcional: · 3ª Etapa: subluxación, ruptura ligamentaria mayor. Deformación visible: 3) DISFUNCIONES : · Existen tres tipos de subluxación: a) Preesternal: es la más frecuente. El mecanismo lesional puede deberse a un golpe antero posterior en la cara anterior del hombro. Se acompaña de dolor durante el movimiento de antepulsión como así también de restricción del movimiento mano cabeza. b) Supraesternal: el mecanismo de lesión puede deberse a un golpe directo sobre la porción del hombro o llevar cargas pesadas. Existe un estiramiento del ligamento costoclavicular, que provoca la rotación posterior de la 1ª costilla. Esta lesión se acompaña de dolor en la abducción después de los 90º y durante el ascenso del hombro por lo que el movimiento mano cabeza se encuentra limitado. c) retroesternal: riesgo de compresión de vísceras o vascular. 3) DIAGNÓSTICO: a) Palpación de la sensibilidad capsuloligamentaria: si existe fijación de los elementos periarticulares aparecen dolorosos. b) Palpación posicional: El Osteópata se coloca por delante del paciente y apoya: · sus índices sobre el borde superior de las clavículas para determinar si los extremos internos se encuentra al mismo nivel o si existen superioridades uni o bilaterales. · Sus pulgares sobre la cara anterior del extremo interno clavicular para detectar la presencia de anterioridades. Para confirmar la lesión se le pide al paciente movimientos activos de: I. Ascenso de hombros: para superioridad. II. Antepulsión de hombros: para anterioridad. c) Test de movilidad pasiva: · Posición del paciente: Sentado con el brazo en abducción de 90º. · Posición del Osteópata. De pie por detrás del lado a evaluar. · Contactos: - La mano interna se coloca sobre la articulación y extremo interno de la clavícula. - La mano externa toma en bandeja por debajo el brazo del lado a evaluar apoyando la mano sobre el hombro. · Acción: El Osteópata le imprime al hombro movimiento de ascenso, descenso, antepulsión y retropulsión, apreciando la calidad y cantidad del movimiento en la extremidad interna de la clavícula. La restricción determinará el tipo de lesión. d) Testing muscular del haz clavicular del pectoral mayor: e) Test Fisiológicos: Para evaluar una anterioridad: · Posición del paciente: En decúbito dorsal. · Posición del Osteópata: De pie a un lado del paciente mirando cefalicamente. · Contactos: Apoya sus índices sobre el borde superior del extremo interno clavicular. · Acción. Se le solicita al paciente que eleve los hombros. En este caso el extremo interno debe descender. TÉCNICA GLOBAL CON THRUST. · Posición del paciente: En decúbito dorsal con el brazo en abducción · Posición del Osteópata. Del lado a tratar a la altura del hombro en finta anterior (pierna interna posterior). El brazo del paciente descansa sobre el muslo de la pierna anterior del Osteópata. · Contactos. Se realiza un contacto en “X”. La mano interna apoya el pisiforme sobre la concavidad externa de la clavícula, mientras los dedos descansan sobre el hombro. La mano externa, en pronación apoya su pisiforme debajo de la clavícula, sobre el esternón. · Acción. Se solicita al paciente que inspire y luego que espire, al tiempo que la mano interna realiza una fuerza hacia arriba en dirección del eje clavicular, lo que abre la articulación, mientras que la mano externa fija el esternón y reduce la elasticidad del tórax. Al final de la espiración se realiza un thrust con impulso en esas direcciones. CORRECIÓN DE UNA LESIÓN DE ANTERIORIDAD IZQUIERDA CON ENERGÍA MUSCULAR. · Posición del Paciente. En decúbito dorsal, con el brazo izquierdo en flexión de 90º. · Posición del Osteópata. Del lado opuesto a la lesión en finta anterior a la altura de los hombros. · Contactos. - La mano externa (derecha) apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno de la clavícula. - La mano interna (izquierda) toma el hombro del lado a tratar por detrás de tal manera que el brazo del paciente apoye sobre su brazo. · Acción. 1) Buscar la barrera motriz despegando el hombro de la camilla (antepulsión). 2) Solicitar tres ciclos de tres contracciones c/u pidiéndole al paciente que intente apoyar su hombro en el plano (retropulsión). 3) Luego se buscará la nueva barrera articular en antepulsión (ya que este movimiento posterioriza el extremo interno clavicular). CORRECIÓN DE UNA LESIÓN DE SUPERIORIDAD CON ENERGÍA MUSCULAR: · Posición del Paciente: Sentado, con la mano del lado de la lesión sobre el hombro opuesto. · Posición del Osteópata. De pie por detrás del paciente. · Contactos: Toma en copa con sus dos manos el codo del paciente. · Acción: 1) El Osteópata busca la barrera motriz imprimiendo una fuerza hacia el techo (ascenso de hombro). 2) Se realizan tres ciclos de tres contracciones c/u solicitándole al paciente que lleve su codo hacia el suelo. 3) Luego se busca la nueva barrera motriz ascendiendo el hombro lo que provoca el descenso del extremo interno de la clavícula. TÉCNICA DE THRUST PARA SUPERIORIDAD DERECHA: · Posición del paciente. En decúbito, el terapeuta a la cabeza del paciente en finta anterior del lado a tratar. · Contactos: - Mano interna apoya el pisiforme sobre el borde superior del extremo interno clavicular de tal forma que el antebrazo quede paralelo a la camilla. - Mano externa toma la muñeca. · Acción: La mano externa lleva el miembro superior hacia una abducción de 180º ejerciendo una tracción sobre el mismo, al tiempo que la mano interna desciende el extremo interno hasta reducir el slack. Luego se realiza el impulso caudal con la mano interna mientras simultáneamente se aumenta la tracción del brazo. Rara vez esta maniobra produce crujido articular. TÉCNICA DE THRUST PARA ANTERIORIDAD: · Posición del paciente: Decúbito · Posición del Osteópata: De pie del lado lesionado en finta anterior (pierna externa por delante) mirando cefalicamente. · Contactos: - Mano externa toma la muñeca llevando el brazo a antepulsión de 90º apoyando la mano sobre su hombro. - Mano interna apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno clavicular, antebrazo en pronación. · Acción: El terapeuta arrastra el brazo del paciente girando su tronco mientras que con el contacto interno ejerce una fuerza hacia el suelo hasta llegar a la reducción del slack. El impulso se ejerce aumentando la fuerza en la misma dirección y en forma simultánea. NOTA: PIDIENDO AL PACIENTE QUE SE TOME ACTIVAMENTE SOBRE EL HOMBRO DEL TERAPEUTA Y CAMBIANDO ESTE EL CONTACTO EXTERNO QUE LO APOYA SOBRE EL HOMBRO DEL PACIENTE POR SU REGIÓN POSTERIOR PUEDE REALIZARSE LA MANIOBRA UTILIZANDO ENERGÍA MUSCULAR. TÉCNICA DE IRON PARA SUPERIORIDAD. · Posición del paciente. Laterocúbito del lado sano, en cuadro. · Posición del Osteópata. Por detrás a la altura de la lesión. · Contactos: - Mano caudal toma la cabeza del paciente imprimiendo ligera lateroflexión para relajar el ECOM. - Mano cefálica apoya el pisiforme sobre el borde superior del extremo interno de clavícula. · Acción: El Osteópata apoya su tórax o abdomen sobre el hombro lo que permite imprimir movimientos de ascenso para reducir el slack al tiempo que ejerce una fuerza para bajar el extremo interno de la clavícula (pareja de fuerzas) el impulso se realiza en la misma dirección. TÉCNICA DE IRON PARA ANTERIORIDAD. · Posición del paciente. Ídem anterior. · Posición del Osteópata: Ídem anterior. · Contacto: Abdomen del terapeuta sobre el hombro del paciente. Mano cefálica toma la cabeza imprimiéndole lateroflexión mano caudal apoya el pisiforme sobre la cara anterior del extremo interno clavicular, antebrazo en pronación. · Acción: Con el abdomen lleva el muñón del hombro hacia delante (anteposición) para hacer retroceder el extremo interno al tiempo que el contacto caudal ejerce una fuerza hacia atrás. Las técnicas de Iron pueden realizarse en las camillas de drop lo que facilitan su acción. ARTICULACIÓN OMOTORÁCICA. Es una articulación especial ya que el omóplato es un hueso sesamoideo mantenido y movilizado por el sistema muscular de lo que se infiere que cualquier alteración de los músculos alterará esta articulación. Esta influenciado principalmente por el serrato mayor y el pectoral menor; angular lo une al raquis cervical y el romboides al raquis cervicodorsal. A - DISFUNCIONES: 1) LESIÓN DE SUPERIORIDAD. Músculos que fijan la lesión: -Angular. -Trapecio superior. -Pectoral menor. Síntomas: · Dolor isquémico. · Dolor en movimiento de retropulsión de brazo. · Dolor en el movimiento mano-espalda. Diagnóstico: · Escapula más elevada. · Ángulo inferior más separado. · Dolor en puntos trigger. · Restricción del movimiento mano-espalda. · Tendencia a la separación acromio clavicular. 2) LESIÓN DE ADUCCIÓN. Músculos que fijan la lesión: - Trapecio medio. - Romboides. Síntomas: · Dolor a la abducción de brazo entre 120º/180º · Dolor a la antepulsión de brazo entre 120º/180º. Diagnóstico: · Disminución del espacio escapulovertebral. · Dolor en puntos trigger. · Movimiento mano-cabeza: restringido. · Final de movimiento de abducción y antepulsión restringido. 3) LESIÓN DE BÁSCULA INTERNA: Músculos que fijan la lesión: - Trapecio inferior. - Angular. Síntomas y diagnóstico: · La escapula desciende y báscula internamente. · rotación anterior de clavícula. · Restricción de abducción y movimiento mano-cabeza. · dolor isquémico en trapecio inferior. · Adapta con separación de la acromio clavicular y anterioridad esterno clavicular. 4) LESIÓN DE BÁSCULA EXTERNA: Músculos que fijan la lesión: - Redondo mayor (+++). - Angular. - Serrato anterior (accesorio). Síntomas y diagnóstico: · Dolor en puntos trigger. · Restricción del movimiento de retropropulsión y mano espalda. · dificultad a la aducción de escápula. · Tensión en la articulación acromio clavicular y restricción de la esterno clavicular. Evaluación: 1) comparar altura de los omóplatos. a) borde superior. b) Ángulo inferior. c) distancia entre la columna y el borde espinal. 2) Tomar en pinza el borde inferior y solicitar al paciente: a) Que lleve sus manos a la parte inferior de la espalda (extensión, aducción, rotación interna): evaluar báscula interna. b) aducción del brazo: evaluar báscula externa. 3) Buscar puntos trigger de la musculatura circundante (trapecio superior, angular, romboides, redondos, etc). B - TÉCNICAS Movilización Global de Omóplato: · Posición del paciente: En decúbito lateral opuesto del lado a tratar, con los MIEMBROS INFERIORES en flexión de caderas y rodillas de 90º formando un cuadro (posición estable) mano inferior por debajo de la cabeza. · Posición del Osteópata: De pie, en finta anterior, por delante a nivel de la zona a tratar. · Contactos: La mano cefálica se apoya sobre el borde inferior del omóplato. La mano caudal engancha el ángulo inferior de la escapula entre el pulgar y el resto de los dedos. · Acción: El Osteópata le imprime al omóplato movimiento en todas direcciones ascenso / descenso, antepulsión/retropulsión, circunducción, báscula interna / externa. ATENCIÓN: CON ESTA MANIOBRA TAMBIÉN SE PUEDE REALIZAR THRUST DE TEJIDOS BLANDOS PARA CORREGIR LAS LESIONES DE BASCULA ESCAPULAR. Romboides: · Inervación : C4-C5. · Puntos Trigger – Dolor referido. Testing Muscular: · Posición del paciente: En decúbito ventral, con el brazo del lado a evaluar en rotación interna apoyando la mano sobre el tronco. · Posición del Osteópata: Del lado opuesto al lado a evaluar. · Contactos: - La mano externa fija el tórax heterolateral. - La mano interna se apoya sobre el borde interno del omóplato. · Acción: Se le solicita al paciente que realice una retropulsión del hombro (que lo despegue de la camilla), lo que provoca la aducción escapular, al tiempo que el Osteópata resiste el movimiento desde el contacto en el borde espinal. Técnica de Jones: · Posición del paciente: En decúbito lateral opuesto al lado a tratar. · Posición del Osteópata: De pie por delante del paciente apoyando su tórax sobre el hombro del paciente. · Contactos: Engancha con una o ambas manos el borde espinal del omóplato. · Acción: El Osteópata ejerce una presión neumática sobre el hombro del paciente al tiempo que induce una fuerza en retropulsión tratando de acercar los puntos de inserción. Se toman los tiempos de la técnica (90´´) y se acompaña a la escapula hasta la posición neutra. Técnica de Stretching: · Posición del paciente: Ídem anterior. · Posición del Osteópata: De pie, por delante del paciente. · Contactos: Ídem anterior. · Acción: El Osteópata realiza una fuerza hacia el techo y hacia delante sobre el borde interno de la escapula, buscando el estiramiento muscular. Técnica de Jones: · Posición del paciente: En decúbito lateral del lado contrario al lado a tratar, con flexión de caderas y rodillas de 90º formando un cuadro (posición estable), mano inferior por debajo de la cabeza. · Posición del Osteópata: Por detrás del paciente a nivel del hombro · Contactos: - La mano cefálica apoya sobre el punto trigger (que se encuentra debajo de la clavícula en la unión del tercio interno con el tercio medio). - La mano caudal toma el miembro superior. · Acción: El Osteópata lleva el miembro superior en antepulsión dejándolo caer hacia adelante encontrar la desaparición del punto doloroso. Se mantiene la posición de 90´´ y se lleva pasivamente el miembro superior a la posición neutra. Trapecio: · Inervación : C3-C4 y nervio espinal. · Puntos trigger y dolor referido. Testing Muscular: 1) Trapecio superior: · Posición del paciente: Sentado, con el hombro del lado a evaluar ascendido y la cabeza en lateroflexión homolateral y rotación heterolateral. · Posición del Osteópata: De pie por detrás del paciente. · Contactos: - La mano interna se apoya sobre la cabeza en la región temporoparietal del lado a evaluar. - La mano externa toma contacto en el hombro del lado a evaluar. · Acción: Se le solicita al paciente que acerque la oreja al hombro, a la vez que el Osteópata resiste la acción. 2) Trapecio Medio: · Posición del paciente: En decúbito ventral con el brazo del lado a evaluar en abducción de 90º paralelo al suelo. · Posición del Osteópata: De pie del lado a evaluar. Fijando el tórax del pie. · Acción: Se solicita al paciente que eleve el brazo en dirección del techo, mientras que el Osteópata resiste la acción sobre el ángulo, externo del omóplato. 3) Trapecio inferior: La posición del Osteópata y el paciente son las mismas, sólo que el brazo se encuentra en una abducción mayor siguiendo la dirección de las fibras a evaluar. Stretching del Trapecio: · Posición del paciente En decúbito lateral. · Posición del Osteópata: De pie junto al paciente a nivel del hombro en finta anterior. · Contactos: El miembro con su mano cefálica realiza una tracción transversal a las fibras musculares en forma rítmica, a la vez que efectúa un desplazamiento de su cuerpo en dirección posteroanterior. Nota: Para las fibras medias e inferiores del trapecio el contacto caudal es igual, excepto que se modificará la dirección del brazo del paciente, aumentando la abducción de tal forma de producir el estiramiento de las fibras correspondientes. En ambos casos el contacto cefálico se ubicará a nivel de la zona interescapular. Otra técnica para stretching de trapecio superior: · Posición del paciente: En decúbito · Posición del Osteópata: Por detrás del paciente en finta lateral. · Contactos: - La mano externa apoya sobre la cara anterosuperior del hombro del lado a tratar. - La mano interna toma en copa el occipital. · Acción: El Osteópata realiza un desplazamiento del peso de su cuerpo hacia la pierna contraria al lado que se esta tratando lo que produce una lateroflexión contralateral al tiempo que imprime flexión de cabeza. Esta acción se refuerza por el contacto del abdomen sobre la misma. La mano externa evita el ascenso del hombro. Aumentando la flexión de la cabeza se influirá en niveles más inferiores del músculo. Angular del omóplato: · Inervación : C3-C4-C5. · Puntos trigger y dolor referido. Técnica de Jones: · Posición del paciente: En decúbito dorsal, con el brazo del lado a tratar en rotación interna apoyando la mano por debajo del tronco, y la columna cervical en lateroflexión y rotación homolateral. · Posición del Osteópata: Sentado a la cabecera del paciente. · Contactos: - La mano interna se apoya sobre el punto trigger en el vientre muscular por dentro el ángulo superointerno del omóplato. - La mano externa apoya sobre el muñón del hombro. · Acción: La mano externa desciende el hombro hasta hacer desaparecer el punto doloroso. Se mantiene la posición durante 90´´ volviendo a la posición neutra en forma pasiva. Stretching de angular: · Posición del paciente: En decúbito con la mano del lado a tratar debajo de la nuca. · Posición del Osteópata: A la cabecera del paciente en finta lateral. · Contactos: - La mano interna toma en copa el occipital. - La mano externa fija el brazo contra la camilla. · Acción: La mano craneal imprime flexión cervical. Nota: Se incrementa la acción de la maniobra acercando c/vez más el brazo del paciente a su cabeza. Pectoral Menor: · Puntos trigger y dolor referido. · Inervación C6-C7-C8. Testing muscular: · Posición del paciente: Decúbito dorsal. · Posición del Osteópata: De pie al costado o por detrás. · Contactos: Apoya sus manos sobre la cara anterior de los hombros. · Acción: Se solicita al paciente que despegue los hombros de la camilla (antepulsión) al tiempo que el Osteópata resiste la acción Stretching del pectoral menor: · Posición del paciente: En decúbito con el miembro superior del lado a tratar en abducción de tal manera que el eje de húmero siga la dirección de las fibras del músculo. · Posición del Osteópata: De pie en finta anterior a nivel de la zona a tratar. · Contactos: Con una mano fija a la cara anterior de las costillas (3º, 5º y 6º) y con la otra toma el miembro superior del paciente. · Acción: El Osteópata desplaza el paso de su cuerpo posteriormente provocando el estiramiento de las fibras musculares. Pectoral Mayor: · Inervación : C5-C6-C7-C8. · Puntos trigger y dolor referido. Testing Muscular: · Posición del paciente: Decúbito dorsal, brazos en rotación interna y flexión de: a) 90º para el haz esternal. b) 120º/130º para el haz clavicular. · Posición del Osteópata: De pie a la cabecera del paciente. · Contactos: Apoya sus manos sobre la cara posterior del tercio inferior de los antebrazos del paciente. · Acción: Se solicita al paciente que acerque sus brazos hacia la línea media (aducción) al tiempo que el Osteópata resiste el movimiento. Stretching: · Posición del paciente: Decúbito dorsal, con el brazo en abducción y rotación externa. Los grados de abducción varían según se quieran tratar las fibras superiores, medias o inferiores. · Posición del Osteópata: Del lado a tratar en finta anterior por detrás del brazo del paciente. · Contactos: - La mano interna apoya sobre el hemitórax (esternón, clavícula, extremo anterior de las costillas). - La mano externa toma el brazo del paciente. · Acción: Realiza un estiramiento del músculo en dirección a las fibras haciendo un desplazamiento del peso de su cuerpo sobre la pierna posterior. Redondo Mayor: · Inervación : C5-C6. · Puntos Trigger y dolor referido. Testing Muscular: · Posición del paciente. En decúbito ventral con sus manos en la espalda a nivel de las vértebras dorsales. · Posición del Osteópata: Al costado del paciente mirando cefalicamente. · Contactos: Apoya sus manos sobre los codos del paciente. · Acción: Se ejerce una presión hacia el suelo sobre los codos al tiempo que pide al paciente que resista la fuerza. Stretching: · Posición del paciente: En decúbito lateral, mano inferior por debajo de la cabeza. Miembros inferiores en flexión de 90º de caderas y rodillas. Brazo superior en abducción y flexión de codo de 90º. · Posición del Osteópata: De pie por delante del paciente en finta lateral a nivel de la zona a tratar. · Contactos: La mano caudal se apoya sobre el borde externo de la escapula. La mano cefálica pasa por debajo del codo del paciente apoyando su mano sobre la cara posterior del hombro. · Acción: El Osteópata realiza un desplazamiento de su cuerpo hacia la pierna cefálica induciendo una tracción del brazo hacia la cabeza lo que provoca un estiramiento del músculo, al tiempo que su mano caudal fija el omóplato. Deltoides: · Inervación : C5-C6. · Puntos trigger y dolor referido. Stretching de deltoides: · Posición del paciente: Decúbito dorsal con brazo en abducción de 90º y codo en flexión de 90º fuera de la camilla. · Posición del Osteópata: Del lado a tratar a nivel del hombro en finta anterior mirando cefalicamente. · Contactos: - Mano interna apoya sobre el hombro abrazando el músculo. - Mano externa toma el brazo del paciente a nivel del codo. · Acción La mano externa imprime rotaciones al tiempo que la mano interna pasa transversalmente por las fibras musculares correspondientes: a) Deltoides anterior: rotación interna + tracción transversal cefálica posterior. b) Deltoides posterior: rotación externa + tracción transversal caudal anterior. Escalenos: · Puntos trigger – dolor referido. Técnica de Jones: · Posición del paciente: Decúbito dorsal. · Posición del Osteópata: Sentado a la cabecera del paciente. · Contactos: La mano externa: los dedos índice y medio se apoyan sobre la cara anterior de las apófisis transversas de C4 o C5. La mano interna: toma en copa el occipital y la nuca del paciente. · Acción: La mano interna lleva la columna cervical en flexión e inclinación homolateral hasta conseguir la relajación del músculo. Se mantiene la posición 90´´ volviendo a la posición neutra pasivamente. Stretching de escalenos. · Posición del paciente: En decúbito dorsal. · Posición del Osteópata: De pie, a la cabecera del paciente, en finta lateral. · Contactos: - La mano externa apoya sobre el hombro del lado a tratar tomando en pinza la clavícula y el borde superior del omóplato (mano fijadora). - La mano interna toma por debajo el occipital y la nuca. · Acción: El Osteópata realiza un desplazamiento lateral de su cuerpo sobre el miembro inferior interno imprimiéndole a la cabeza un movimiento de inclinación heterolateral en forma rítmica. Coracobraquial: · Inervación : C6-C7. · Punto trigger y doloroso referido. Testing muscular: · Posición del paciente: Decúbito, con el brazo en antepulsión y codo flexionado. · Posición del Osteópata: De pie a la cabecera en finta anterior del lado a evaluar. · Contactos: La mano externa apoya sobre cara anterior del brazo. · Acción: Se le solicita al paciente que realice antepulsión a la vez que el Osteópata resiste la acción. Técnica de Jones: · Posición del paciente: Decúbito · Posición del Osteópata: Del lado a tratar. · Contactos: - Mano cefálica apoya sobre coracoides buscando el punto trigger. - Mano caudal toma el miembro superior del lado a tratar. · Acción: Lleva la mano del paciente hacia el hombro opuesto un movimiento de ante flexión (ADD), rotación interna hasta lograr el borrado del punto doloroso, acción que mantendrá durante 90´´. Redondo Menor: · Inervación : C5-C6. · Punto trigger y dolor referido. Ver redondo mayor. Supraespinoso. · Inervación : C5-C6. · Punto trigger y dolor referido. Stretching. · Posición del paciente: En laterocúbito contrario al lado a tratar con una almohadilla debajo de la axila. · Posición del Osteópata: De pie, detrás del paciente a nivel de la cintura escapular. · Contactos: - La mano cefálica sobre la articulación acromio clavicular (mano fijadora). - La mano podálica contacta con la cara externa del brazo a nivel del codo. · Acción: La mano caudal realiza un empuje aductor en forma rítmica lo que provoca la decoaptación lateral de la cabeza humeral. De esta manera se produce un estiramiento de las fibras longitudinales del músculo. Subescapular. · Inervación : C5-C6 · Puntos Trigger y dolor referido: región escapular, cara posterointerna del brazo y dorso de la mano. · Acción: Rotador interno. Infraespinoso · Inervación : C5-C6 · Acción:Rotador externo. · Puntos trigger: Dolor de dos puntos situados en el tercio superior del cuerpo carnoso justo por debajo de la espina y otro en el borde interno de la escapula cerca del ángulo inferior. · Dolor referido: Región anteroexterna y posteroexterna del brazo, antebrazo, eminencia tenar, cara palmar de índice y cara dorsal de índice y medio. Stretching del subescapular y del infraespinoso. · Posición del paciente: En decúbito con el brazo a tratar en abducción de 90º y el codo en flexión de 90º. · Posición del Osteópata: De pie o sentado del lado a tratar a nivel de la cintura escapular. · Contactos: Con una mano toma el tercio distal del antebrazo del paciente y con la otra mano la región acromio clavicular. · Acción: Se imprime rotación interna (para el infraespinoso) o rotación externa (para el subescapular) según el músculo que se quiera tratar. DORSAL ANCHO · Inervación : C6-C7-C8 · Acción: Extensor, aducción y rotador interno. · Puntos trigger: Uno se encuentra a la altura del ángulo inferior de la escapula en la región posterolateral del tórax (lugar de entrecruzamiento de las fibras superiores e inferiores del músculo, por debajo de los puntos trigger del redondo mayor). El otro se encuentra en la cara lateral del tórax a nivel de la 10º/11º costilla. · Dolores referidos: Zona media torácica posterior desbordando ligeramente la escapula. Cara posterointerna de brazo y antebrazo extendiéndose en algunos casos hasta el 4º y 5º dedo. Puede existir también dolor referido en la región comprendida entre la cresta iliaca y la 12º costilla. (Hacer diagnóstico diferencial con el cuadrado lumbar). Stretching: · Posición del paciente: En procúbito con el brazo en antepulsión de 160º/170º y en rotación externa. · Posición del Osteópata: A la cabecera del paciente mirando caudalmente. · Contactos: Con una mano las costillas y la región dorsolumbar, con la otra toma el brazo por debajo del hombro. · Acción: Acercar el brazo a la línea media (aducción) y tracción. TÉCNICA DE SPENCERS. Es una técnica general cuyo objetivo es ganar amplitud de movimiento el paciente presenta una pérdida global de movimiento entre 0º y 90º (glenohumeral). Se realizan nueve secuencias de contracciones isométricas de tres contracciones en c/etapa. 1º etapa: en antepulsión. Contracción isométrica en retropulsión. (Deltoides posterior). 2º Etapa: en rotación externa. Contracción isométrica en antepulsión (deltoides anterior). 3º Etapa: en rotación externa. Contracción isométrica en rotación interna (subescapular, pectoral). 4º etapa. En rotación interna. Contracción isométrica en rotación externa (infraespinoso, redondo menor). 5º etapa: antepulsión horizontal 6º etapa: retropulsión horizontal. 7º etapa: rotación externa en abducción de 90º. 8º etapa: rotación interna en abducción de 90º. 9º etapa: aducción a partir de una abducción de 90º. PAGE 123 ESCUELA DE OSTEOPÁTIA DE MADRID- Copyright :F. RICARD
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