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14. Frakturen der Handwurzel: Konservative und operative Behandlung

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  • Langenbecks Arch. Chir. 334 (KongreBbericht 1973) by Springer-Verlag 1973 14. Frakturen der Handwurzel : Konservative und operative Behandlung R. Streli Arbeitsunfallkrankenhaus Linz der Allgemeinen Unfallversicherungsanstalt Fractures of the Carpal Bones Summary. Scaphoid fractures are the most important fractures of the carpal bones. Conservative treatment has proved successful in fresh cases. Old fractures are better treated by screwing. Open screwing is compared with percutaneous screw- ing. Advantages of the percutaneous procedure are reported. I n long-standing cases of non-union and sclerosed fracture surfaces the Russe I procedure is the most well-established operation. According to Russe, a small necrotic central fragment is best removed and replaced by free transplantation of the spine of the iliac crest. A modification is described. A new approach is reported, with percuta- neous resection of the pseudarthrosis, percutaneous transplantation of cancellous bone, and percutaneous screwing. Zusammenfassung. Von den Frakturen der Handwurzel sind die des Kahn- beines am wichtigsten. Die konservative Therapie der frischen Scaphoidfraktur ist leistungsfahig. Veraltete Kahnbeinbriiche werden am besten verschraubt. Die offene ve;schra;bung wird der gedeckten gegeniibergestellt. Vorteile des per- cutanen Verfahrens werden angefiihrt. Bei den abgedeckelten Pseudarthrosen ist das Verfahren von Russe I sehr eifolgreich. Das ~ e i f a h r e n von Russe IS bei kleinem zentralen nekrotischen Fragment kann auch in modifizierter Form erfolgreich angewendet werden. Ein neuer Weg mit percutaner Pseudarthrosenresektion, Spongiosaauffiillung und Verschraubung wird demonstriert. Von den 8 Handwurzelknochen ist das Handkahnbein der wichtigste. 0,2O/, der Gesamtzahl der Verletzten haben Briiche des Handkahn- beines. Trojan hat in der Zeit von 1925-1952 im Arbeitsunfallkranken- haus Wien unter 543 veralteten Kahnbeinbriichen 440 Pseudarthrosen gesehen. Das heiBt, daB das Scaphoid zahlenmiiBig eine groBe Rolle spielt und ferner, daB Diagnose und Behandlung fur den Ausgang ent- scheidend sind. Konservative Behandlung Ganz allgemein muB festgestellt werden, daB die konservative Be- handlung, wie sie Lorenz Bohler beschrieben hat, in den meisten Fallen zur knochernen Heilung und zur volligen Wiederherstellung der Funk- tion fiihrt (Abb. I).
  • Abb. 1. Sch. K., UL 5662172, 40 J., Werkmeister. Am 19. 3. durch Sturz auf die rechte Hand Querbruch des Kahnbeines, Bruchspalt I mm breit, angedeutete Seitenverschiebung, kleiner Biegungskeil. Deshalb Ruhigstellung mit dorsaler Gipsschiene mit einer Befristung von 8 Wochen. 3l/, Wochen nach dem Unfall und nach der Versorgung nahm der Verletzte die Arbeit wieder auf. Nach Gips- abnahme, 8 Wochen nach der Verletzung, war der Bruch fest verheilt Der frische Bruch wird mit einer dorsalen ungepolsterten genau anmodellierten Gipsschiene mit EinschluR des 1. Mittelhandknochens und des Daumengrundgliedes ruhiggestellt. Ein Bruch im mittleren Drittel heilt nach 6-8 Wochen, wenn die Fixation ununterbrochen und exakt ausgefuhrt wird. Nach Gipsabnahme uberzeugt man sich durch eine Rontgenkontrolle. Wenn der Bruch noch nicht fest ist und wenn das zentrale Fragment eine vermehrte Kalkdichte aufweist, wird fiir weitere 6 Wochen ein Gipsverband angelegt. In diesem Falle wurde knocherne Heilung nach 12 Wochen erzielt. Bei Bruchen im zentralen Drittel ist es zweckmaRiger, eine noch sorgfaltigere Ruhigstellung durchzufuhren. Bei solchen El len dauert - auch bei frischen Bruchen - die Heilungszeit mitunter 20 Wochen im Faustgipsverband. Dieser wirkungsvolle Verband mu6 bei Mittelstellung der Hand angelegt werden, die Fingerkuppen bleiben frei. Auch bei unstabilen vertikalen Schragbruchen (3O/, aller Kahnbein- bruche) ist eine sorgfaltige Ruhigstellung erforderlich und Trojan halt wegen der Instabilitat eine primare Ruhigstellung im Faustgipsverband durch 12 Wochen fur besser. Bei einem kleinen zentralen Fragment benotigt die knocherne Hei- lung mitunter 19 Wochen. Auch hier ist ein Faustgipsverband primar angezeigt, weil die ununterbrochene exakte Ruhigstellung die uner- 1iiRliche Voraussetzung fur die knocherne Heilung k t . Selbst bei veralteten Bruchen und der Ausbildung sog. traumatischer Hohlen kann durch eine konsequente 3 -8 monatige Ruhigstellung im Gipsverband knocherne Heilung erzielt werden. Gewohnlich ist trotz
  • Frakturen der Handwurzel: Konservative und operative Behandlung 191 der langen Ruhigstellung das Handgelenk nach Gipsabnahme besser beweglich als vor Anlegen des Gipsverbandes und oft ist es schon 3 Wochen nach Gipsabnahme frei beweglich. Pseudarthrosen des Kahnbeines mit gleichem Kalkgehalt beider Fragmente und breiten abgedeckelten Bruchflachen sind mitunter beschwerdefrei. Bei Zerrungen des Handgelenkes sol1 bei solchen Pseudarthrosentragern eine dorsale Gipsschiene fur 2 Wochen angelegt werden. Echte Pseudarthrosen konnen aber mit konservativer Behandlung nicht geheilt werden. Operative Behandlung Beim frischen reinen Kahnbeinbruch ist die operative Behandlung nicht notwendig. Bei Seitenverschiebungen oder Diastase kann jedoch eine Stabilisierung auf operativem Wege erwogen werden. Wenn man jedoch die Absicht hat, auf eine auBere Fixation zu ver- zichten, um den Verletzten fruhzeitig in den ArbeitsprozeB wieder einzugliedern, dann ist es meiner Ansicht nach gerechtfertigt, auch beim frischen Kahnbeinbruch eine stabile Kompressionsosteosynthese anzuwenden. Die percutane Kompressionsverschraubung mit Bohrdrahtschraube ist hierfur geeignet. Wir uberprufen derzeit, ob diese Verschraubung auch ohne jegliche auBere Fixation nach AbschluB der Wundheilung empfohlen werden kann. Fur die gedeckte Verschraubung spricht die Art der Blutversorgung des Kahnbeines. Taleisnik konnte drei h t e der A. radialis nachweisen, die haufig direkt als laterovolares und als dorsales GefiiB dargestellt werden konnen. Der dritte Ast geht zur Tuberositas und beteiligt sich nicht an der Luxusversorgung des Kahnbeines. Die erstgenannten Arterien bilden ein dichtes Netz von GefgBen unter der Corticalis im ganzen Kahnbein. Dieses Netz wird bei der percutanen Verschraubung iiber einen Bohrdraht ebensowenig wie die zufuhrenden Arterien ge- schadigt. Friiher wurde eine kanulierte Holzschraube verwendet. Jetzt wird neben dem kanulierten Bohrer auch ein kanulierter Gewinde- schneider benutzt. Die Handgriffe sind fur zartes Vorgehen dunn. Und die Schrauben sind 3- oder 4 gewindig, um bei kleinen zentralen Fragmenten nur diese zu fassen (Abb.2). Es wird zuerst ein Bohrdraht in die Langsachse des Kahnbeines eingebohrt. uber diesen ein Kana1 gebohrt und dann uber diesen Bohr- draht die Schraube eingebracht und festgezogen. Zu diesen Zwecken wird die Hand am Daumen mit einem Madchen- fanger aufgehangt und laBt sich jetzt nach allen Richtungen drehen. Das Kahnbein kann daher unter dem Rontgenbildverstiirker in allen
  • R. Streli Abb.2. Das neue Instrumentarium. Die Handgriffe sowohl des Bohrfutters als auch des Schraubenziehers sind schlank, um eine zu groDe Gewaltanwendung beim Anziehen der Schraube zu verhindern. Links der kanulierte Bohrer mit Bohrdraht, daneben Gewindeschneider, darunter Vierkantschraubenzieher, rechts eine kanulierte dreigewindige und darunter eine kanulierte viergewindige Schraube. Ganz rechts unten Frase fiir die Versenkung des Kopfes in der Corticalis an der Eintrittsstelle der Schraube Ebenen betrachtet werden. Das genaue Einbringen des Bohrdrahtes percutan unter Durchleuchtungskontrolle ist meist nicht schwierig. Dann wird an der Drahteintrittsstelle die Haut 1 cm incidiert und neben dem Draht die Weichteile bis zur Eintrittsstelle in den Knochen gespreizt. Am Model1 dieser Pseudarthrose ist zu erkennen, wie die Schrauben- liinge mit dem Bohrdraht gemessen werden kann und die Schraube iiber diesen Bohrdraht, nach Aufbohren des Kanals und Schneiden des Gewindes eingebracht ist und der Bruchspalt fest komprimiert ist.
  • Frakturen der Handwurzel: Konservative und operative Behandlung 193 Abb.3. P. R., 25 J., Arbeiter, UL 1817/70. Am 27. 1. 1970 Speichenbruch an typi- scher Stelle links. Bei dieser Gelegenheit wurde ein nicht frischer Bruch des Handkahnbeines festgestellt. Er wurde 4 Wochen mit einer dorsalen Gipsschiene ruhiggestellt und auf Grund der Ront- genkontrollen 4 Wochen nach Gips- abnahme wurde der Kahnbeinbruch fiir geheilt gehalten. Im weiteren Verlauf langsam zunehmende Beschwerden. 2 Jahre spater traumatische Hohle mit vermehrter Kalkdichte der proximalen Abschnitte des zentralen Fragmentes. Deshalb Verschraubung: 6 ~ o c h e n spiter ist der nicht frische Kahnbeinbruch knochern geheilt Die Pseudarthrose war nach 4 Monaten durchgebaut und die Schrau- be wurde entfernt. Wie schon erwahnt, waren bislang die Domane der Verschraubung die nicht frischen Briiche. Hier ist ein weiterer Fall, bei dem gleichzeitig ein Speichenbruch bestand. Es wurde angenommen, daB beide Briiche knochern heilten. 2 Jahre spater zeigte sich aber ein breiter Bruchspalt und ein kalkdichtes zentrales Fragment. 6 Wochen nach Verschraubung war der Bruchspalt verschwunden (Abb.3). Dieser 2 Monate alte Kahnbeinbruch wurde percutan verschraubt und zusatzlich 6 Wochen mit einer doralen Gipsschiene ruhiggestellt. Er verheilte fest. Es ist auBer Zweifel, daB eine nur konservative Behandlung einen wesentlich langeren Zeitraum beansprucht hiitte (Abb.4). Die offene Verschraubung, wie sie Willenegger und Gasser erfolg- reich durchfiihren, bieten vor allem dem Operateur den Vorteil, Rontgenstrahlen weniger ausgesetzt zu sein. Ich bringe Ihnen 5 Dia- positive, die mir Prof. Willenegger freundlich zur Verfiigung gestellt hat. 13 Langenbecks Arch. Chir., Bd. 334 (KongreBbrricht 1973)
  • 194 R. Streli Abb.4. W. E., 19 J., Schiiler, UL 3110172. Durch Sturz auf die rechte Hand vor 2 Mo- naten Bruch des rechten Handkahnbeines. Bei der Einlieferung beginnende traumatische Hohlenbildung, vermehrte Kalkdichte des zentralen Fraementes. Deshalb am 8.2.1972 - percutane Kompressionsverschraubung mit Bohrdrahtschraube. Zusatzlich 6 Wochen auBere Gipsfixation mit dorsaler Gipsschiene. Nach Gipsabnahme am 5.4.1972 der Bruch noch nicht vollstandig durchgebaut, aber in Heilung begriffen. Am 27.2.1973 der Bruch fest knochern geheilt. Nach Schraubenent- fernung am selben Tage sieht man die feste Verheilung des Bruches Hier die Anzahl der von ihm durchgefiihrten Verschraubungen und deren Ergebnisse : Es wurden 54 offene Verschraubungen am Handkahnbein durch- gefiihrt, dabei handelt es sich um 40 alte Frakturen, um 3 nicht frische Frakturen und urn I 1 frische Briiche. Bei 4 Fallen wurde keine kno-
  • Frakturen der Handwurzel: Konservative und operative Behandlung 195 cherne Heilung erzielt, wobei bei 2 Fallen die Ursache des Ausbleibens der knochernen Heilung nicht aufgeklkt werden konnte, bei 2 Fallen wurde das gewunschte Resultat nicht erreicht, weil die technischen Voraussetzungen noch ungenugend entwickelt waren. Auf diesem Diapositiv von Prof. Willenegger ist die Verschraubung einer Pseud- arthrose mit AbschluBkontrolle zu sehen. Hier ist eine Verschraubung bei verzogerter Heilung ebenfalls mit AbschluBkontrolle. Diese Verschraubung bei einer frischen Fraktur mit AbschluB- kontrolle wurde bei einem Prokuristen ausgefiihrt, der 3 Wochen nach dem Unfall wieder vollumfiinglich Schreibmaschine schreiben konnte. Willenegger meint, daB dies eine paramedizinische Indikation gewesen wiire. Dies Bild zeigt die Verschraubung einer frischen Fraktur bei perilunarer Luxationsfraktur. Und ich darf hinzufugen, daB diese Indikation zur Verschraubung frischer Kahnbeinbriiche heute allgemein anerkannt ist. Wir ver- schrauben solche Briiche offen, wenn eingeschlagene Teile des Lig. stylocapitatum aus dem Bruchspalt entfernt werden mussen. Fur die offene Verschraubung eignet sich die dorsoradiale Incision von McLaughlin am besten. Der Schnitt wird iiber dem proximalen Drittel des ersten Mittelhandknochens zwischen Ext. pollicis longus und brevis Sehne durchgefiihrt und biegt iiber dem Radiocarpalgelenk ulnar aus bis zur Ext. pollicis longus Sehne. Die Venen werden unter- bunden, die Radialisaste nach dorsal weggehalten und das Kahnbein durch Palmarflexion und Ulnarduktion gegen die dorsale Kapsel ge- drangt, die nun uber dem Kahnbein incidiert wird. Wir haben die bis Ende 1971 durchgefuhrten 42 gedeckten Kahn- beinverschraubungen nachuntersucht. 35 wurden fest. Bei 2 Fallen ist der rontgenologische Befund unsicher. Bei einem Fall drehte das Gewinde im proximalen Fragment wegen Weichheit durch, bei 3 Fallen ist der Erfolg durch technische Fehler ausgeblieben und bei 1 Fall ist die Ursache der nicht knochernen Heilung unbekannt. Ich darf zusammenfassen, daB bei frischen Kahnbeinbruchen die Operation in der Regel nicht notwendig ist, daB aber hier weitere Erfahrungen gesammelt werden. Bei veralteten Briichen ist die Verschraubung eine hochst wirksame Methode. Ob die offene oder gedeckte Methode sich mehr durchsetzen wird, bleibt abzuwarten (Abb.4). Bei Pseudarthrosen mit Beschwerden ist die Operation notwendig. Das derzeit erprobteste und beste Verfahren ist die Methode von Russe, die er in uber 300 Fallen mit 970/, knocherner Ausheilung durchgefuhrt hat. Von einem beugeseitigen Langs- oder Querschnitt wird die Flex. 13"
  • 196 R. Streli Abb. 5. N. E., 55 J., Angestellter, UL 8423173. 20 Jahre alte Pseudarthrose des linken Handkahnbeines. E r hatte angeblich fruher nie Beschwerden, erst in der letzten Zeit. Rontgenologisch Pseudarthrose proximnles / mittleres Drittel mit weitgehender Resorption des zentralen kleinen Fragmentes. Rehand- lung durch Exstirpation des kleinen (histologisch partiell nekrotischen) Frag- mentes, Anfrischen der abgedeckelten Pseudarthrose am peripheren Fragment und freie Transplantation des vorderen oberen Darmbeinstachels links, der genau zurechtgeformt wird. Die Resektions- flachen passen genau aufeinander. Verschraubung. Im mittleren Bild ist die Schraube noch nicht festgezogen, um das transplantierte Knochenstuck gut zur Darstellung zu bringen. Im rechten Bild feste Kompression, die Kontaktflachen sind rontgenologisch kaum differenzierbar, ideale Lage der Schraube. Es handelt sich um eine Modifikation des Verfahrens von Russe I1 carpi radialis-Sehne nach ulnar verzogen, das Handgelenk eroffnet und die Pseudarthrose groSzugig mit MeiBel und Friise reseziert und dann ein Corticalisspan und Spongiosa fest eingefalzt. Ich habe bei 12 Fallen versucht, die Pseudarthrose percutan aus- zufrasen und die Hohle percutan mit Spongiosa aufzufullen, mit einem Stopftrichter. Es gelingt damit sogar bei sehr ungunstig gelagerten Fallen, mit vermehrter Kalkdichte beider Fragmente und Cystenbildungen kno- cherne Heilung zu erzielen. Beim kleinen zentralen nekrotischen Fragment hat Russe seine zweite Methode angegeben, die er 12mal erfolgreich ausgefuhrt hat. Nach Entfernung des zentralen nekrotischen Fragmentes hat er das distale Fragment zentral ausgehohlt und den vorderen oberen Darm- beinstachel frei transplantiert und hat das sektkorkenartig geformte Transplantat in das periphere Bruchstiick eingepreBt.
  • Frakturen der Handwurzel : Konservative und operative Behandlung 197 Ich habe bei 2 Bhnlichen Fiillen den frei transplantierten Darmbein- stachel angeschraubt. Hier bestand die ~seudarthEose 20 Jahre (Abb. 5). Der Vollstlindigkeit halber zeige ich noch eine 3 Monate alte trans- scaphoideoperilun~re Luxationsfraktur. Das Mondbein wurde offen reponiert und das Kahnbein percutan verschraubt. Die Durchtrennung bzw. Verllingerungsoperation fur die Sehne des M. flexor carpi radialis halt Riess nach neuerlicher nberpriifung nur dann fur angezeigt, wenn bei der Operation veralteter Kahnbeinbruche keine Stabilitat der Osteosynthese erzielt wurde. Nicht immer macht ein solcher Verrenkungsbruch starke Be- schwerden. Dieser 57jahrige StraDenarbeiter hat seine unbehandelte transscaphoideoperilunlire Verrenkung seit 30 Jahren und arbeitet schwer. Die Beweglichkeit zur Dorsalseite war recht gut, zur Palmarseite war sie eingeschrankt. Erst als seit 1 Jahr eine zunehmende Medianus- parese auftrat, begab er sich in Behandlung. Es wurde nur das Lig. carpi transversum gespalten. Die Lahmung besserte sich, er kann wieder schwer arbeiten. Die Briiche der iibrigen Handwurzelknochen erfordern bei knocher- nen Bandausrissen eine 3wochige, bei Bruchen der Korper eine 6wochige Ruhigstellung mit dorsaler Gipsschiene und nur selten eine operative Behandlung. Literatur Aalam,M., Dreyer, J.: Beitrag zur Spannung von Navicularepseudarthrosen. Chir. Prax. 16, 439 (1972) Bohler, J. : Die Eingriffe an Knochen und Gelenken. In: Allgemeine und spezielle chirurgische Operationslehre X/3. Die Operationen an der Hand, S. 154. W. Wachsmuth u. A. Wilhelm, Hrsg. Berlin-Heidelberg-New York: Springer 1972 Bohler, L.: Die Technik der Knochenbruchbehandlung. 12. u. 13. Aufl. Wien: W. Maudrich 1953 Gasser, H.: Delayed union and pseudarthrosis of the carpal navicular: Treatment by compression screw osteosynthesis. J. Bone Jt Surg. A 47, 249 (1965) Koob, E.: Moglichkeiten der Fehler bei der Verschraubung des Kahnbeinbruches der Hand. Handchirurgie 4, 67 (1972) Ledermann, M., Burckhardt, A., Willenegger, H. : Zur Indikation der Naviculare- Verschraubung auf Grund von Nachkontrollen. Helv. chir. Acta (im Druck) Linscheid, R. I,., Dobyns, J. H., Beabout, J. W., Bryan, R. S.: Traumatic in- stability of the wrist, diagnosis, classification and pathomechanics. J. Bone Jt Surg. A 54, 1612 (1972) Mathies, B. : Osteochondrosis dissecans am Kahnbein der Hand. Handchirurgie 4, 165 (1972) Mazet, R., Hohl, M.: Fractures of the carpal navicular. J. Bone Jt Surg. A 45, 82 (1963) Riess, J.: Personliche Kommunikation (1973) Russe, 0.: Fracture of the carpal navicular. J. Bone J t Surg. A 42, 759 (1960)
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